APOTHEKEN RUND UM DIE WELT – ANDERE LÄNDER, ANDERE PROBLEME?

Arzneimittel sind eine besondere Ware, daher sind Reglementierungen natürlich notwendig. Aber muss es so viel Bürokratie sein? Hierzulande kämpfen viele Apotheken gerade um ihr Bestehen, da die Reglementierungen ihnen einerseits Aufgaben aufbürden, andererseits die Hände binden.

Doch wie sieht das in anderen Ländern aus? Haben die gesetzlichen Krankenkassen überall so viel Einfluss wie bei uns? Gibt es anderswo auch Rabattverträge? Wie weit sind andere Länder mit der Digitalisierung? Wir haben einen Blick in die Nachbarländer, aber auch in die USA und nach Afrika geworfen.

Das Apothekenwesen in Österreich ist dem deutschen recht ähnlich. So sind in öffentlichen Apotheken zum Beispiel die Sortimentsschwerpunkte mit unseren vergleichbar. Allerdings gibt es dort keine PTA. Mit der deutschen PTA-Ausbildung darf man in Österreich zwar arbeiten, allerdings nur als PKA.

Die Niederlassungsfreiheit, die es in Deutschland Apothekern ermöglicht, an einem Ort ihrer Wahl eine Apotheke zu eröffnen (sofern sie die persönlichen und räumlichen Anforderungen erfüllen), kennt man in Österreich nicht. Dort wird die Existenzsicherung bereits bestehender Apotheken berücksichtigt, das heißt, es gibt eine Niederlassungsbeschränkung. Eine neue Apotheke muss zum Beispiel einen bestimmten Mindestabstand zu bereits bestehenden einhalten.

Die Aufschläge auf Fertigarzneimittel sind degressiv gestaffelt, so wie es bei uns früher auch mal war. Allerdings müssen die Apotheken den Krankenkassen eine reduzierte Spanne gewähren. Rabattverträge zwischen Herstellern und Kassen, bei denen die Höhe des Rabatts ein streng gehütetes Geheimnis ist, kennt man in unserem Nachbarland nicht. Ärzte werden in ihrer Therapiefreiheit nicht eingeschränkt und müssen zum Beispiel kein Aut-idem-Kreuz setzen.

Stand Dezember 2022 gab es in Österreich 1415 öffentliche Apotheken und 31 Filialapotheken, wobei eine Filiale keine vollwertige Apotheke sein muss. Die geringe Zahl der Apotheken hängt mit dem ärztlichen Dispensierrecht zusammen, das wir in Deutschland nur von Tierärzten kennen. In ländlichen Gegenden mit schwacher Infrastruktur dürfen Allgemeinmediziner selbst Arzneimittel aus ihrer „ärztlichen Hausapotheke“ auf Rezept abgeben oder verkaufen.

Etwa zehn Prozent der Kassenrezepte werden in diesen ärztlichen Hausapotheken eingelöst. Vor allem ältere oder immobile Patienten profitieren davon, dass der Hausarzt bei seinem Hausbesuch das Medikament bis „ans Nachtkasterl“ liefert. Rezepturen werden in der ärztlichen Hausapotheke nicht angefertigt, das Sortiment ist auch wesentlich geringer als in einer öffentlichen Apotheke. Ein Arzt darf nur Patienten aus seiner Sprechstunde versorgen und keine Laufkundschaft.

Kritischer als bei uns sieht man in Österreich den Versandhandel. Internetapotheken dürfen ausschließlich rezeptfreie Arzneimittel in beziehungsweise nach Österreich verkaufen.

In welchen europäischen Ländern darf in der öffentlichen Apotheke gegen Grippe geimpft werden?

+ Dänemark
+ Deutschland (seit 2022)
+ Frankreich
+ Griechenland
+ Großbritannien
+ Irland
+ Italien (seit Herbst 2023)
+ Norwegen
+ Portugal
+ Schweiz (nur in 22 der 26 Kantone)

Auch unsere Nachbarn im Westen stehen unter großem wirtschaftlichem Druck und klagen über die zunehmende Bürokratie. Ein ganz wesentlicher Unterschied zu Deutschland ist das weitgehend deregulierte Apothekenwesen. Es gibt kein Mehr- oder Fremdbesitzverbot und auch keine Apothekenpflicht für OTC-Arzneimittel. Daher findet man zum Beispiel Arzneimittel mit Paracetamol oder Ibuprofen auch im Supermarkt. 

Ohne Zugehörigkeit zu einer Kette, einem Franchise, einer Kooperation mit einem sogenannten Versorgungs-Makler oder einer anderen Organisationsform, die zwischen Apotheken und Krankenkassen vermitteln, hat eine Offizinapotheke in den Niederlanden kaum eine Aussicht wirtschaftlich zu überleben. Ist das der Weg, den sich die Politik auch für uns wünscht?

Ähnlich wie in Deutschland gibt es in Spanien drei Berufsgruppen in der Apotheke: Apotheker heißen dort farmacéutico oder farmacéutica, der tecnico beziehungsweise die tecnica de farmacia y parafarmacia sind mit PTA vergleichbar und Auxiliares entsprechen den Apothekenhelfern oder PKA. Daneben gibt es noch administratives Personal und sogenanntes unterstelltes Personal wie zum Beispiel Reinigungskräfte, berichtet Esther Luhmann. Sie kennen die Apothekerin, die auch Vorstandsreferentin beim Verein demokratischer Pharmazeutinnen und Pharmazeuten (DvPP) ist und sich bei Pharmacists for Future engagiert, vielleicht durch die E-Learning-Reihe „Die nachhaltige Apotheke“. Sie hat ihr Studium zum Teil in Spanien absolviert und arbeitet in einer Apotheke in Valencia.

Auch die pharmazeutischen Ausbildungen kann Luhmann mit dem deutschen System vergleichen: Das Pharmaziestudium in Spanien dauert fünf Jahre. Man kann auch einen sogenannten Doble Grado studieren, etwa Pharmazie und Ernährungswissenschaften, was dann sechs Jahre dauert. Für die Arbeit im Krankenhaus ist ein zusätzliches Examen nötig.

Die Ausbildung zum Tecnico oder zur Tecnica de farmacia y parafarmacia dauert zwei Jahre, ist in Theorie und Praxis geteilt und der Lehrplan ähnelt dem deutschen. Als Auxiliar braucht man, anders als PKA in Deutschland, keine spezifische Berufsausbildung.

Nicht jede Apotheke hat eine eigene Rezeptur. Die Rezepte können auch an die Apothekerkammer der Region geschickt werden, die Rezepturen werden dort hergestellt und über den Großhandel wieder ausgeliefert. Auxiliares sind vor allem für das Annehmen von Bestellungen und die Ordnung und Sauberkeit der Apotheke zuständig, ihr Aufgabenfeld ist also kleiner als in Deutschland.

Wie hierzulande auch, sind Apothekenketten nicht zulässig. In Spanien sind jedoch auch keine Filialen erlaubt. Jede einzelne Apotheke wird von einem Apotheker persönlich geführt.

In der EU, dem Europäischen Wirtschaftsraum und der Schweiz erkennen die Länder die pharmazeutischen Ausbildungen generell gegenseitig an, dennoch gibt es bürokratische Hürden. In Spanien stellt das zuständige Ministerium eine Berufserlaubnis aus. Bei Esther Luhmann hat es von der elektronischen Antragsstellung bis zur Bescheinigung etwa zwei Monate gedauert. Anders als in Deutschland schreibt Spanien keine Fachsprachenprüfung vor, um diese Bescheinigung auszugeben.

Das E-Rezept ist in Spanien schon seit einigen Jahren etabliert. Nur in Ausnahmefällen wird es auf Papier ausgedruckt, in der Regel wird einfach die Versichertenkarte eingelesen. Dabei erscheinen auch die Medikation, die Dosis, der verschreibende Arzt und Beratungshinweise auf dem Kassenbildschirm.

Die meisten Spanierinnen und Spanier sind über die Seguridad social, das Sozialversicherungssystem, versichert. Da es nicht so viele Krankenkassen wie in Deutschland gibt, gibt es auch keine Rabattverträge. Die Zuzahlung ist nach dem Einkommen gestaffelt (bis zu 50 Prozent des Arzneimittelpreises). Wird ein monatlicher Höchstbetrag überschritten, entfällt sie. Wer in Rente ist, braucht keine Zuzahlung zu zahlen, und für Arbeitsunfälle und bei Behinderungen gibt es ebenfalls Ausnahmen.

Die Arzneimittelpreise sind gesetzlich geregelt und innerhalb einer Communidad, also eines Bundeslands, einheitlich, aber nicht über ganz Spanien hinweg. Und die Preisbindung gilt auch für OTC-Arzneimittel. Lediglich der Bereich parafarmacia, also Kosmetik, Nahrungsergänzungsmittel und Ähnliches, kann frei kalkuliert werden.

Ein großer Unterschied liegt in den Öffnungszeiten. Einerseits dürfen Apotheken mit einer speziellen Lizenz 24 Stunden lang durchgehend öffnen. Andererseits schließen einige Apotheken in den Sommermonaten. Und auch die Siesta spielt eine Rolle. So gibt es zum Beispiel in der Apotheke, in der Esther Luhmann arbeitet, in den Sommermonaten eine reduzierte Arbeitszeit am Nachmittag.

Neben Ärzten, Zahnärzten und Tierärzten können in England auch Krankenschwestern und Optiker eine Qualifikation erlangen, bestimmte Arzneimittel zu verschreiben. Und auch Apotheker haben seit 2006 die Möglichkeit, sich in einer sechsmonatigen universitären Weiterbildung zum pharmacist independent prescriber, zum non­medical prescriber oder zum supplementary presciber ausbilden zu lassen und damit eigenständig rezeptpflichtige Arzneimittel zu verschreiben. Als supplementary prescriber verordnet der Apotheker nach Übereinkunft mit Arzt und Patient nur innerhalb eines patientenbezogenen Medikationsplans.

Chargen- und Produktmix

Verschiedene Chargen und sogar Produkte verschiedener Hersteller dürfen in englischen Apotheken gemischt werden, um die benötigte Anzahl der Tabletten zu erreichen. Auch das Zerschneiden von Blistern ist erlaubt. Risiken beim Wechsel zwischen wirkstoffgleichen Produkten, auch solche mit geringer therapeutischer Breite, werden nicht beachtet.

Mit einer Online-Fortbildungen können sich Apotheker für eine Abgabeerlaubnis für bestimmte rezeptpflichtige Arzneimittel ohne ärztliche Verordnung qualifizieren. Gängig ist etwa die Abgabe von Inhalern, die Salbutamol enthalten, oder die Abgabe von PDE-5-Hemmern bei erektiler Dysfunktion. Damit erspart sich der Patient die in England üblicherweise sehr langen Wartezeiten für einen Arzttermin.

In englischen Apotheken werden für Arzneimittel patientenbezogene Etiketten erstellt, welche neben den Apotheken- und Patientendaten, auch Warnhinweise und eine Dosierungsanleitung enthalten.

England hat keine Krankenkassen, wie wir sie aus Deutschland kennen, sondern den National Health Service (NHS). Die Bandbreite der Kostenübernahme ist deutlich größer als hierzulande. Der NHS übernimmt auch Dermatika als Pflegeprodukte, glutenfreie Nahrungsmittel bei Unverträglichkeiten und die Verhütungspille. Importvorschriften und Rabattverträge kennt man in England nicht. Allerdings zahlen die Kunden pro Arzneimittel eine Zuzahlung (prescription charge) von umgerechnet 12 Euro. Viele Bürger sind jedoch davon befreit, beispielsweise alle Senioren ab 60.

Sehr viele Apotheken gehören Ketten an und sind in Supermärkten (Instore Pharmacy) zu finden. Gelegentlich übernehmen die Supermärkte sogar einen Teil der Zuzahlung für ihre Kunden. Die Supermärkte mitsamt der Apotheke haben sehr kundenfreundliche Öffnungszeiten bis in die Nacht hinein und sind auch sonntags geöffnet. Da sich die meisten großen Supermärkte mit Apotheke eher in den Außenbezirken der Großstädte befinden, gibt es auf dem Land und in kleineren Städten auch noch unabhängige Apotheken außerhalb von Supermärkten, die keiner Kette angeschlossen sind.

Für die nächsten Jahre ist geplant, dass alle Apotheken Rezepte ausstellen dürfen, und zwar für die sieben häufigsten Beschwerden, nämlich

• Hals- oder Ohrenschmerzen,
• Nasennebenhöhlenentzündungen,
• Impetigo,
• Gürtelrose,
• infizierte Insektenstiche sowie
• unkomplizierte Harnwegsinfektionen bei Frauen.

Das soll die Hausärzte entlasten, die Rezepte können über den NHS abgerechnet werden.

Gestagenhaltige Monopräparate zur Verhütung dürfen in England bereits seit 2021 ohne Rezept abgegeben werden. Vorsorgeprogramme in der Apotheke, die bei uns noch in der Planung sind, werden in England zum Teil schon umgesetzt. So haben sich die Blutdruckmessungen in den Apotheken zuletzt mehr als verdoppelt. In Schottland fungierten die Apotheken während der Corona-Pandemie zunächst als Koordinierungs- und Beratungsstellen.

Geplant ist in Großbritannien auch, Arzneimittel neu zu klassifizieren. Damit werden einige Substanzen aus der Verschreibungspflicht fallen. Die Reformpläne der Regierung werten die Apotheken auf. Man munkelt, es könne damit zusammenhängen, dass die Mutter von Premierminister Rishi Sunak Apothekerin war.

Viele rezeptfreie Arzneimittel kann man in den USA im Drogerie- oder Supermarkt kaufen. Und viele Arzneimittel, die bei uns verschreibungspflichtig sind, sind dort rezeptfrei zu bekommen. Die Medikamentenpackungen sehen dabei auch anders aus als in Deutschland, Tabletten befinden sich meist in Glas- oder Plastikfläschchen mit Drehverschlüssen.

Rezeptpflichtige Arzneimittel dürfen nur vom Apothekenpersonal ausgegeben werden. Dafür gibt es spezielle Counter in den Supermärkten, an denen pharmazeutische Mitarbeiter tätig sind. In der Nähe des Counters befinden sich die oftmals endlos langen Regale mit den rezeptfreien Arzneimitteln, Nahrungsergänzungsmitteln sowie Medizinprodukten.

Rezepturen kommen aus compounding pharmacies

Die Apotheken in den US-amerikanischen Supermärkten dürfen keine Arzneimittel herstellen. Rezepturen sind Sache der Krankenhausapotheken, die die Aufgabe aber meistens an sogenannte compounding pharmacies auslagern. Diese müssen sich nicht an GMP-Regeln halten, damit sie möglichst preiswert große Mengen herstellen können. Dadurch nehmen selbstverständlich auch die Risiken zu. So kam es vor einigen Jahren zu einem Ausbruch von Hirnhautentzündungen durch eine Pilzinfektion, der auf kontaminierte Arzneimittel-Chargen eines Arzneimittels, das ins Rückenmark injiziert wurde, zurückverfolgt werden konnte. Dabei starben 48 Menschen.

Arztpraxen können die Verordnung elektronisch an eine Apotheke übermitteln oder ein Rezept ausstellen. Beratende Gespräche mit pharmazeutischen Mitarbeitern oder gar Apothekern sind im Vergleich zu Deutschland aber eher eine Seltenheit. Über Wechselwirkungen oder Unverträglichkeiten wird man nur auf Nachfrage aufgeklärt. Zudem werden in den USA individuelle Arzneimittelmengen ausgegeben, Normgrößen wie bei uns kennt man nicht. Für die Dauermedikation gibt es Nachbestellungen, sogenannte Refills.

Gelegentlich findet man in den USA Läden, die sich Apothecary nennen, dies sind aber keine Apotheken im europäischen Sinne, sondern gehobene Drogerien.

2018 stieg der Versandkonzern Amazon durch die Übernahme der amerikanischen Versandapotheke PillPack ins Pharmageschäft ein. Die Besonderheit dieser Online-Apotheke ist, dass die Zielgruppe hauptsächlich chronisch kranke Menschen sind und individuell maßgeschneiderte Arzneimittelpackungen versendet werden. Auf lange Sicht plant Amazon eine eigene Apothekenkette aufzubauen.

Ghana gilt als eines der sichersten Länder Afrikas, mit aufstrebender Wirtschaft und Infrastruktur. In dem afrikanischen Land gibt es etwa 2000 Apotheken, teils inhabergeführt, teils einer Kette zugehörig. In ländlichen Gebieten ist die Versorgung aber unzureichend.

Vor allem für die Bekämpfung lebensbedrohlicher Krankheiten gibt es in Ghana nicht genügend günstige und vor allem sichere Arzneimittel. Sichere Import-Medikamente internationaler Hersteller sind teuer und die Qualität lokaler Erzeugnisse reicht oft nicht aus. Dadurch kommen häufig minderwertige oder gefälschte Medikamente, vor allem aus Indien, auf den Markt.

In diesem Jahr ist eine E-Plattform (National Electronic Pharmacy Platform (NEPP)) an den Start gegangen, auf der Pharma-Unternehmen ihre Dienste anbieten. Die Ghanaer können darüber Medikamente kaufen und sich diese in alle Teile des Landes liefern lassen. Sie können auf der Plattform aber auch Apotheken in ihrer Nähe finden, die ihr benötigtes Medikament vorrätig haben. Gleichzeitig sollen damit die Verbraucher geschützt werden, denn vor dem Versenden prüft ein Team aus Apothekern die Arzneimittel.

In den öffentlichen Apotheken gibt es neben Apothekern sogenannte pharmacy technicians und medicine counter assistants (MCA). Das Pharmazie-Studium ist eine sechsjährige universitäre Ausbildung. Um pharmacy technician zu werden, besucht man drei Jahre eine technical university. In beiden Fällen gehört ein Praktikum in einer Apotheke dazu. Die Ausbildung zum MCA dauert sechs Monate.

Während die beiden anderen Berufsgruppen ein festes Monatsgehalt bekommen, werden Apotheker häufig nach Stunden bezahlt. Die pharmacy technicians und MCA dürfen Nahrungsergänzungsmittel und manche Arzneimittel selbstständig abgeben, beispielsweise einige Schmerzmittel. Hierfür benötigt man kein Rezept.

Manche Antibiotika sind rezeptpflichtig, andere dürfen nach einem Beratungsgespräch mit dem Apotheker abgegeben werden. Die Abgabe von Opioiden und anderen suchterregenden Stoffen ist dem Apotheker vorbehalten. Hier muss zuvor ein handgeschriebenes oder ausgedrucktes Rezept vom Arzt ausgestellt werden. E-Rezepte gibt es in Krankenhausapotheken.

Die Öffnungszeiten sind sehr unterschiedlich: Die meisten Apotheken haben bis 22 Uhr geöffnet, einige bieten sogar einen 24-Studen-Service an. Die meisten Arzneimittel werden wie bei uns über einen Großhändler ausgeliefert. Je nach Apotheke fährt der Großhandel die Apotheke wöchentlich oder täglich an.

Die Preise für Arzneimittel können von jeder Apotheke selbst festgelegt werden, sind aber trotzdem relativ vergleichbar. Neben Arzneimitteln gibt es in ghanaischen Apotheken ein ähnliches Randsortiment wie bei uns, nämlich Medizinprodukte, Nahrungsergänzungsmittel, pflanzliche Zubereitungen und Kosmetik.

Rezepturen werden nicht in der Apotheke hergestellt, aber die meisten Apotheken testen auf Erkrankungen wie Malaria, Typhus oder Hepatitis B. Außerdem bieten Sie an, Blutzucker oder Cholesterin zu messen.