ÜBELKEIT, ERBRECHEN, DURCHFALL – WAS DAHINTERSTECKT UND WAS HILFT

Ungewohnt scharfes oder fettiges Essen, Keime in Wasser oder Lebensmitteln oder einfach zu viel von allem: Der Körper hat Werkzeuge, um Schadstoffe aus dem Magen-Darm-Trakt loszuwerden. Entweder durch Erbrechen oder durch eine schnellere Darmpassage und folglich Durchfall.

Anders ist das bei der Reisekrankheit, hier entsteht die Übelkeit nicht durch Reize aus dem Verdauungstrakt, sondern aus dem Gleichgewichtsorgan und dem Auge. Auch Grunderkrankungen oder die Nebenwirkungen von Medikamenten können der Auslöser sein. Nur – wie unterscheidet sich das eine vom anderen, wie berät man Kunden mit diesen Beschwerden?

Erbrechen kündigt sich normalerweise durch ein starkes Gefühl der Übelkeit an, die Nausea. Ein zu voller Magen, Bakteriengifte, der übermäßige Genuss von Alkohol, aber auch Probleme mit dem Gleichgewichtssinn – zum Beispiel bei einer Seereise – führen zum Alarm im Brechzentrum. Es stimmt sich mit weiteren wichtigen Hirnzentren ab.

Über den Parasympathikus kommen Reaktionen wie Blässe, Schweißausbrüche, erhöhter Speichelfluss und Schwindel zustande. Und dann wird eine Druckwelle in Gang gesetzt, die auf den Magen trifft und seinen Inhalt nach draußen befördert. Ist man bei Bewusstsein, schließen sich Luftröhre und Nasenrachenraum reflexartig. Aber nur dann. Deshalb darf bei Bewusstlosen im Vergiftungsfall niemals Erbrechen ausgelöst werden.

Bei Bewusstlosen ist Erbrechen gefährlich, da der Reflex zum Verschließen der Luftröhre fehlt – es besteht Aspirationsgefahr.

Nach der Zwangsentleerung beruhigt sich der Magen häufig von allein wieder und eine vorübergehende Umstellung auf leichte Kost genügt. Selbstverständlich sollte man auf Alkohol und Rauchen verzichten. Halten Übelkeit und Brechreiz jedoch länger an, können Antiemetika eingesetzt werden.

Häufig werden H₁-Antihistaminika wie Dimenhydrinat oder Diphenhydraminhydrochlorid empfohlen. Dimenhydrinat ist auch als Zäpfchen erhältlich, eine gute Alternative bei Erbrechen. Die verwendeten H₁-Antihistaminika sind ZNS-gängig und wirken an den Histaminrezeptoren im Brechzentrum des Gehirns.

Sie lindern schnell Übelkeit und Brechreiz, verursachen als Nebenwirkung jedoch Müdigkeit. Darauf müssen Sie Ihre Kundinnen und Kunden hinweisen, denn sie dürfen dann nicht Auto fahren. Vorsicht ist bei der Dosierung für kleine Kinder geboten, Überdosierungen können insbesondere bei Kindern unter drei Jahren lebensbedrohlich sein. Weisen Sie die Eltern darauf hin, dass sie sich strikt an die Dosierungsempfehlungen der Hersteller halten müssen.

Rezeptfrei erhältlich sind auch Zubereitungen aus dem Rhizom der Ingwerpflanze (Zingiber officinale), das mit seinen Bestandteilen Gingerol und Zingiberin die Wärmerezeptoren des Magens erregt und so ein Hitzegefühl verursacht, das Brechreiz-beruhigend wirkt.

Verschreibungspflichtige Arzneistoffe sind die Prokinetika Metoclopramid und Domperidon, die sowohl das zentrale Nervensystem beeinflussen als auch die Beweglichkeit von Magen und Zwölffingerdarm. Erbrechen und Übelkeit sind auch berüchtigte Nebenwirkungen von Chemotherapien bei Krebserkrankungen. Hier kann der Arzt zum Beispiel den 5-HT₃-Rezeptorhemmer Ondansetron verordnen.

Auch die Kombination aus dem Antihistaminikum Doxylamin und Pyridoxin, also Vitamin B6, ist verschreibungspflichtig und wird bei starker Schwangerschaftsübelkeit verordnet.

Sonderfall Reiseübelkeit

Die Reise- oder Seekrankheit (Kinetose) entsteht durch starke Reize auf das Gleichgewichtsorgan im Innenohr. Was die Augen sehen und an das Stammhirn melden, stimmt nicht mit den Daten des Gleichgewichtsorgans überein. Das kann im Auto, im Bus, im Flugzeug und auf dem Schiff der Fall sein. Vor allem Kinder sind häufig betroffen.

Als Goldstandard bei Reiseübelkeit gelten Dimenhydrinat oder Diphenhydramin. Ihre Anwendung erfolgt in der Regel eine bis eine halbe Stunde vor Reisebeginn. Es stehen verschiedene Darreichungsform zur Auswahl:

• Suppositorien eignen sich für Menschen mit akutem Brechreiz,
• Sublingualtabletten können ohne Wasser angewendet werden
• und bei Retardkapseln hält die Wirkung rund zwölf Stunden an.
• Kaugummis mit Dimenhydrinat sind bereits für Kinder ab sechs Jahren geeignet.

Da der Wirkstoff nach und nach aus dem Kaugummi gelöst wird, steigt die Konzentration nicht so stark an, und die Müdigkeit tritt weniger in den Vordergrund. Die Kaubewegung kann die Reiseübelkeit zusätzlich lindern. Sie sorgt zum Beispiel beim Fliegen für einen Druckausgleich im Innenohr.

Wie oft ein Mensch auf die Toilette gehen muss, ist individuell sehr verschieden. Als normal gelten Darmentleerungen zwischen dreimal am Tag und dreimal pro Woche. Durchfall (Diarrhö) liegt definitionsgemäß vor, wenn über mehrere Tage hinweg mehr als drei ungeformte, dünnflüssige Stuhlentleerungen abgesetzt werden.

Für die Betroffenen ist aber nicht nur die Stuhlfrequenz entscheidend. Für sie sind auch begleitende Symptome wie Stuhldrang oder eine durchfallbedingte Inkontinenz relevant. Zudem können gleichzeitig Bauchkrämpfe, Übelkeit und Erbrechen auftreten.

Die Ursachen sind zahlreich. Häufige Auslöser sind

• Infektionen,
• Erkrankungen,
• Medikamente,
• Nahrungsmittelunverträglichkeiten oder -intoleranzen
• sowie Stress. 

So wie akuter Durchfall aus völliger Gesundheit heraus plötzlich einsetzt, so oft verschwindet er nach zwei bis drei Tagen auch wieder spontan. Meist dauert er kurz an und limitiert sich selbst. Dann bedarf er keiner weiteren diagnostischen Maßnahmen und keiner kausalen Therapie.

Akuter Durchfall kann auch zu Dehydratation, Elektrolytstörungen und Nierenversagen führen und somit ein bedrohliches Ereignis darstellen. Besonders gefährdet sind Säuglinge, Kleinkinder, Schwangere, Ältere und Menschen mit einer Abwehrschwäche in Folge einer Erkrankung oder einer Medikation (z. B. Immunsuppressiva). Dann ist ein Arztbesuch anzuraten.

Gleiches gilt bei Durchfällen, die während oder nach einer Reise in Risikoländer (vor allem in Tropen und Subtropen) auftreten oder wenn der Durchfall von Fieber, kolikartigen Schmerzen, Schleim oder Blutabgängen begleitet wird. Die Begleitsymptome weisen auf invasive Erreger hin, die eine entsprechende Stuhldiagnostik notwendig machen.

Eine chronische Diarrhö (Durchfälle länger als drei bis vier Wochen) erfordert grundsätzlich differentialdiagnostische Untersuchungen und eine ärztliche Vorstellung. Ebenso sind bei immer wiederkehrenden Durchfällen die Grenzen der Selbstmedikation erreicht. Dann ist eine exakte Diagnose erforderlich und es muss eine darauf abgestimmte kausale Therapie eingeleitet werden.

Kein Fall für die Selbstmedikation sind…

Er ist nicht selten ein unliebsames Mitbringsel von Urlaubsreisen aus südlichen Gefilden. Eine derartige Reisediarrhö ist meist infektiös bedingt.

Insbesondere Bakterien beziehungsweise ihre Toxine spielen eine Rolle. Typische Durchfall-auslösende Bakterien sind zum Beispiel

• Salmonellen
• Campylobacter-Spezies
• Enterotoxin-bildende E. coli-Stämme (ETEC)
• Clostridium difficile
• Shigellen
• Yersinien
• Vibrio cholerae

Die Erreger gelangen über verunreinigtes Wasser oder kontaminierte Speisen in den Magen-Darm-Trakt und lösen Durchfälle unterschiedlich starker Symptomatik aus. Während kleine Kinder besonders anfällig für Salmonellen sind, treten bakterielle Durchfälle bei Erwachsenen häufig durch Campylobacter-Spezies auf.

Eine Salmonellose manifestiert sich als akute Darmentzündung mit plötzlich einsetzendem Durchfall und Erbrechen. Daneben leidet der Betroffene häufig an Fieber, Kopf- und Bauchschmerzen sowie Schwindel. Infektionsquellen sind mit Salmonellen verdorbene Lebensmittel, vor allem Produkte aus Geflügel-, Rinder- und Schweinefleisch sowie rohe Eier und eihaltige Speisen.

In seltenen Fällen nimmt die klassische Lebensmittelinfektion einen septischen Verlauf mit schwerwiegenden Komplikationen, die wiederum hauptsächlich bei Menschen über 60 auftreten.

Campylobacter-Bakterien werden durch kontaminiertes Fleisch, Trinkwasser oder Rohmilchprodukte übertragen und bedingen oft blutige Durchfälle, die eine Woche und länger andauern können. Die Infektionen sind gewöhnlich selbstlimitierend.

Ebenso können Viren und Parasiten die Übeltäter sein. Noroviren sind für einen Großteil der nicht-bakteriell bedingten Magen-Darm-Infektionen bei Kindern (circa 30 Prozent) und Erwachsenen (bis zu 50 Prozent) verantwortlich. Sie sind hoch infektiös.

Nur wenige Viren reichen aus, um einen schlagartig einsetzenden Durchfall auszulösen, der von heftigem Erbrechen begleitet wird. Ihre Übertragung erfolgt fäkal-oral über Schmierinfektion sowie über die orale Aufnahme virushaltiger Tröpfchen, die durch das schwallartige Erbrechen entstehen. Hinzu kommt, dass die Viren lange auf Gegenständen und in kontaminierten Lebensmitteln überleben können. Das erklärt die schnelle Ausbreitung des Virus in Gemeinschaftseinrichtungen wie Krankenhäusern, Senioren- oder Pflegeheimen. Aber auch auf Kreuzfahrtschiffen sorgen sie immer wieder für Ausbrüche.

Infektionen mit Rotaviren kommen am häufigsten bei Kindern im Alter von sechs Monaten bis zwei Jahren vor. Da schwere Krankheitsverläufe möglich sind, zählt die Impfung gegen Rotaviren mittlerweile zu den Standardimpfungen.

Gefürchtet sind Durchfälle, die nach einer Antibiotikatherapie entstehen. Sie können sich wenige Stunden bis zwei Monate nach Antibiotika-Einnahme entwickeln. Bei Antibiotika-assoziierten Durchfällen (AAD) ist das Darmmikrobiom aus der Balance geraten. Die natürliche Bakterienbesiedlung wird im Darm verdrängt und durch andere Keime überwuchert.

Bei 15 bis 20 Prozent der AAD wirkt sich das anaerobe Bakterium Clostridum difficile beziehungsweise dessen Toxin negativ aus. Typischerweise setzen wässrige, übelriechende Stühle abrupt ein und werden von Fieber und Bauchschmerzen begleitet.

Häufig verläuft eine AAD selbstlimitierend und benötigt keine medikamentöse Therapie. Bei massiver Symptomatik muss aber rasch ein Arzt aufgesucht werden, der eine antibiotische Therapie einleitet, wobei Metronidazol Mittel der ersten Wahl ist. Loperamid oder Racecadotril sind bei einer AAD streng kontraindiziert!

Chronischer Durchfall beruht oft auf einer Grunderkrankung. Mögliche Ursachen sind beispielsweise

• Stoffwechselerkrankungen (z. B. Schilddrüsenüberfunktion, Diabetes mellitus),
• entzündliche Darmerkrankungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Divertikulitis),
• Nahrungsmittelunverträglichkeit (z. B. Glutenunverträglichkeit (Zöliakie)),
• Nahrungsmittelintoleranz (z. B. Fructose-, Lactoseintoleranz),
• oder eine Nahrungsverwertungsstörung (z. B. Fettstühle bei Leberfunktionsstörungen).

Durchfälle können auch im Zusammenhang mit einem Reizdarmsyndrom stehen.

Größtes Problem bei Durchfall ist der Wasser- und Elektrolytverlust. Vor allem Säuglinge und Kleinkinder dehydrieren bei akuter Diarrhö rasch. Herz, Nieren und Gehirn funktionieren dann nur noch eingeschränkt. Aber auch bei alten Menschen ist das Risiko für eine Dehydratation erhöht.

Erste Hinweise auf einen Wassermangel gibt der Hautfalten-Test. Dafür wird die Haut am Handrücken oder Unterarm zu einer Hautfalte zusammengedrückt. Glättet sie sich sofort wieder, ist noch ausreichend Flüssigkeit vorhanden. Liegt eine Dehydration vor, bleibt die Falte mehrere Sekunden lang stehen. Weitere klinische Anzeichen sind:

• Schlappheit, Müdigkeit, Apathie
• Durst
• dunkler werdender Urin
• geringe Urinproduktion
• trockene Lippen, Zunge und Mundschleimhaut
• Gewichtsverlust über fünf Prozent
• bei Säuglingen eingesunkene Fontanelle

Eine leichte Dehydratation bei ansonsten gesunden Erwachsenen lässt sich durch rasche und kontinuierliche Gabe von Flüssigkeit und Elektrolyten ausgleichen oder vermeiden.

Da eine akute infektiöse Durchfallerkrankung in der Regel selbstlimitierend ist, bedarf sie eigentlich keiner weiteren Behandlung. Selbst bei bakteriell ausgelösten Diarrhöen sind Antibiotika nur in Ausnahmefällen notwendig (z. B. bei Infektionen mit Salmonella typhi, Vibrio cholera, Clostridium difficile). Allerdings wünschen die Betroffenen häufig eine medikamentöse Therapie, um ihren Leidensdruck durch die hohe Stuhlfrequenz und die unangenehmen Begleitsymptome zu lindern.

Der Wasser- und Elektrolytausgleich bleibt die Basistherapie jeder Durchfallerkrankung, wobei in leichten Fällen schon eine Erhöhung der normalen Trinkmenge mit ungesüßtem Tee oder (Mineral-)Wasser ausreichen kann. Bei schweren Verläufen sowie bei Säuglingen, Kleinkindern und alten Menschen werden spezielle Rehydratationslösungen (ORL) erforderlich. Ist eine orale Aufnahme nicht möglich oder nicht in ausreichendem Maße wirksam, muss eine intravenöse Zufuhr erfolgen.

Cola-und-Salzstangen-Diät ungeeignet
Das alte Hausmittel ist bei Durchfall nicht empfehlenswert. Die Mischung enthält zu viel Zucker, der wiederum Durchfälle auslösen beziehungsweise verstärken kann. Zudem sind zu wenig wichtige Mineralstoffe wie Kalium vorhanden.

Viele Betroffene wollen ihre Beschwerden mit Arzneimitteln lindern, wenn sie Durchfall haben. Die Auswahl an Arzneimitteln, Nahrungsergänzungsmitteln und Medizinprodukten ist groß.

Am besten geeignet sind definierte Glucose-Elektrolyt-Trinklösungen, die in ihrer Zucker- und Mineralstoffzusammensetzung ausgewogen sind. Eine nach den Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) standardisierte Lösung besteht aus

• Glucose 13,5 Gramm pro Liter (g/l)
• Natriumchlorid 2,6 g/l
• Kaliumchlorid 1,5 g/l
• Natriumcitrat 2,9 g/l.

Natrium und Glucose sorgen dafür, dass der Darm Wasser besser resorbiert. Auf diese Weise lässt sich ein verbesserter Hydratationsstatus erzielen, gleichzeitig wird der Darminhalt eingedickt und der Durchfall vermindert. Kalium, Chlorid und Citrat kompensieren eine metabolische Azidose, die sich vor allem bei länger andauernder oder einer besonders schweren Diarrhö einstellt.

Verschiedene Hersteller bieten definierte Präparate in Pulverform mit portionsfertigen Tütchen zur Herstellung einer ORL an. Während die von der WHO empfohlene Rezeptur zur Bekämpfung schwerer Durchfallerkrankungen wie Cholera oder Ruhr einen Natriumgehalt von 75 mmol/l vorsieht, beinhalten handelsübliche ORL unterschiedlichste Natriumgehalte.

Die Europäische Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) empfiehlt eine physiologisch konzentrierte (hypo-osmolare) ORL mit 60 mmol/l Natrium. Hintergrund dafür ist, dass die Salzverluste bei den typischerweise in den Industrieländern vorkommenden viralen Durchfallerkrankungen geringer ausfallen.

Derartige Präparate stehen auch in unterschiedlichen Geschmacksrichtungen zur Verfügung, damit auch Kinder die ORL akzeptieren. Die Eltern sollten ihnen, je nach Flüssigkeitsverlust, ein bis zwei Beutel der Elektrolytmischung in kaltem Wasser auflösen und über den Tag verteilt in kleinen Schlucken anbieten (30 bis 50 ml pro kg Körpergewicht in einer Stunde). Am besten schmeckt die Lösung, wenn sie zuvor im Kühlschrank gekühlt wurde.

Eine gute Ergänzung zur ORL können Probiotika sein.

• Bei Kindern sind die Stämme Lactobazillus rhamnosus GG (LGG) und Saccharomyces boulardii eine leitliniengerechte Empfehlung bei gastrointestinalen Infektionen und zur Prophylaxe von Reisedurchfällen.
• Bei Erwachsenen sehen die Leitlinien beispielsweise verschiedene Bifidobakterien, Laktobazillen, E. coli und Saccharomyces boulardii bei Durchfällen aufgrund eines Reizdarms vor, wobei die Auswahl der Stämme in Abhängigkeit von der individuellen Symptomatik erfolgen soll.
• Für Schwerkranke oder Immunsupprimierte wie beispielsweise Tumorpatienten während einer Chemo- oder Strahlentherapie sind Probiotika kontraindiziert. Bei ihnen besteht die Gefahr, lebensgefährliche Pilzerkrankungen zu entwickeln.

Probiotika eignen sich auch zur Prävention antibiotika-assoziierter Diarrhöen, da sie das Wachstum vieler durchfallfördernder Bakterien wie beispielsweise von Clostridium difficile hemmen. Ihre Einnahme erfolgt dann begleitend zur Antibiotikatherapie, wobei ein zwei- bis dreistündiger Einnahmeabstand zum Antibiotikum eingehalten werden muss. Empfehlenswert ist, die probiotische Therapie circa vier Wochen fortzusetzen, um die Regeneration des physiologischen Mikrobioms und des darmassoziierten Immunsystems zu fördern.

Beide Substanzen finden sich in nahezu jeder Reiseapotheke, da sie sehr schnell Durchfall stoppen können. Loperamidist ein Opioid-Agonist, der ab zwölf Jahren eingesetzt werden darf. Da er nur an peripheren Opioid-Rezeptoren der Darmschleimhaut angreift und nicht die Blut-Hirn-Schranke überschreitet, zeigen sich keine zentralen Effekte.

Innerhalb weniger Stunden normalisiert die Substanz die gesteigerte Motilität, erhöht die Resorption von Wasser und Elektrolyten durch Verlängerung der intestinalen Transitzeit und reduziert damit den Flüssigkeits- und Elektrolytverlust. Die normale Funktion des Darms wird nicht beeinträchtigt, sodass beim bestimmungsgemäßen Einsatz des Motilitätshemmers keine Verstopfung befürchtet werden muss.

Racecadotril beziehungsweise dessen aktiver Metabolit Thiorphan ist ein Sekretionshemmer. Er hemmt das Enzym Enkephalinase und normalisiert so die bei akuter Diarrhö vorliegende übermäßige Flüssigkeitsausscheidung in den Darm. Die Darmmotilität wird nicht gehemmt und Krankheitserreger können weiter ausgeschieden werden. Er ist für die Selbstmedikation erst ab 18 Jahren zugelassen.

Zu beachten ist, dass beide Substanzen nicht bei schweren Darminfektionen, die mit Fieber oder blutigem Durchfall einhergehen, eingenommen werden dürfen. Zudem sind die Grenzen der Selbstmedikation erreicht, wenn der Durchfall länger als zwei (Loperamid) beziehungsweise drei Tage (Racecadotril) anhält.

Für Kinder ab zwei Jahren können Zubereitungen aus der Uzarawurzel zur Anwendung kommen. Der Extrakt aus der in Südafrika heimischen Staude beinhaltet Cardenolidglykoside (Uzara-Glykoside), die die bei Durchfallerkrankungen die stark verkürzte Darmpassagezeit normalisieren. Dabei nimmt die Stuhlhäufigkeit ab, ohne dass die physiologischen Darmbewegungen unterbleiben. Zudem wirkt das Phythotherapeutikum spasmolytisch.

Auch Gerbstoffe werden bei Durchfall eingesetzt. Sie dichten die Schleimhaut ab und hemmen damit den Wassereinstrom in den Darm. Zu den gerbstoffhaltigen Arzneipflanzen zählen beispielsweise Brombeer- und Heidelbeerblätter, Frauenmantel- oder Gänsefingerkraut. Sie können einzeln oder als Teemischung getrunken werden. Zur Geschmacksverbesserung eignet sich der Zusatz von Kamillenblüten und Pfefferminzblättern. Ihre ätherischen Öle aromatisieren nicht nur den Tee, sondern wirken sich über ihre entkrampfenden und entzündungshemmenden Eigenschaften positiv auf den Durchfall aus.

Eine Alternative ist eine Wirkstoffkombination aus dem Gerbstoff Tanninalbuminat und dem antimikrobiell wirksamen Ethacridinlactat, die ab fünf Jahren zugelassen ist.

Medizinische Kohle ist bei Durchfall nicht geeignet. Prinzipiell kann Kohle Bakterien und ihre Toxine adsorbieren. Die Mengen, die in der Praxis angewendet werden, sind aber zu gering für einen therapeutischen Effekt. Vielmehr besteht die Gefahr, dass Arzneistoffe und Mikronährstoffe gebunden und damit dem Organismus entzogen werden. Medizinische Kohle ist daher eher als Notfallpräparat bei Vergiftungen gedacht.