ASTHMA UND COPD – UNTERSCHIEDE IN DER BEHANDLUNG

Husten ist, wie Sie wissen, keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom verschiedener Erkrankungen. Die Wahrscheinlichkeit, dass etwas Akutes, zum Beispiel ein Infekt, vorliegt, ist gerade im Winter groß. 

Es kann sich aber auch um eine chronische Atemwegserkrankung handeln, die zurzeit nicht ausreichend kontrolliert ist. Asthma bronchiale und COPD sind die wichtigsten und häufigsten chronischen Lungenkrankheiten.

Weltweit sind schätzungsweise 600 Millionen Menschen von der COPD betroffen. In Europa ist die „chronic obstructive pulmonary disease“, zu der die chronisch obstruktive Bronchitis und das Lungenemphysem zählen, die dritthäufigste Todesursache. Etwa acht bis zwölf Prozent der deutschen Bevölkerung leiden unter COPD.

An Asthma bronchiale sind weltweit etwa 235 Millionen Menschen laut Angaben der WHO erkrankt, in Deutschland etwa acht Prozent. Fünf bis zehn Prozent der Kinder und Jugendlichen hierzulande haben Asthma bronchiale. Nicht immer setzt sich die Krankheit in das Erwachsenenalter hin fort.

Mit einer frühzeitigen effizienten Therapie lässt sich jedoch oftmals eine Remission erzielen. Die beiden Volkskrankheiten haben unterschiedliche Ursachen, eine unterschiedliche Pathologie und deshalb auch unterschiedliche Therapieansätze. Zu empfehlen sind die nationalen Versorgungsleitlinien, die für beide Erkrankungen sehr übersichtlich die aktuellen Empfehlungen der Fachgesellschaften darstellen.

Hier finden Sie die nationalen Versorgungsleitlinien Asthma und COPD: leitlinien.de

Hauptrisikofaktor bei der Entstehung der COPD ist das Tabakrauchen, allerdings scheinen zunehmend auch andere Umwelteinflüsse, zum Beispiel die Luftverschmutzung eine Rolle zu spielen. Selten ist ein angeborener Gendefekt, der zu einem Alpha-1-Antitrypsinmangel führt, ein Risikofaktor. Rauchen die von diesem Gendefekt Betroffenen, entwickeln sie regelhaft eine schwere COPD oder ein Lungenemphysem. Die Diagnose COPD wird dann häufig zwischen dem 40. und 55. Lebensjahr gestellt.

Bei Rauchern, die etwa 20 Jahre regelmäßig geraucht haben, bildet sich bei etwa 15 bis 20 Prozent der Menschen eine COPD aus, unabhängig vom Zigarettenkonsum häufiger bei Männern als bei Frauen.

Experten vermuten, dass in Zukunft mehr Menschen früher erkranken, weil heutzutage mehr Jugendliche in jüngerem Alter mit dem Rauchen beginnen. Die Beschwerden bahnen sich langsam über Jahre an. Erstes Symptom ist der morgendliche Raucherhusten. Das Flimmerepithel ist geschädigt und die mukoziliäre Clearance, der Selbstreinigungsmechanismus zum Abtransport von Schadstoffen und Erregern, funktioniert nicht mehr richtig. Die Bronchien werden dadurch dauerhaft gereizt, worauf der Erkrankte mit vermehrter Schleimbildung und Husten reagiert. 

Typisch ist die AHA-Symptomatik, die sich mit Fortschreiten der Krankheit verstärkt: Auswurf – Husten – Atemnot.

Es entwickelt sich eine zunehmende irreversible Bronchialobstruktion durch Umbauprozesse in der Bronchialschleimhaut. In der Folge sind die Patienten immer weniger belastbar, ein Teufelskreis beginnt. Bewegung, die Luftnot erzeugt, wird vermieden, die Muskulatur baut sich langsam ab, die körperliche Kondition sinkt und die Einschränkungen, die bei der Bewältigung des Alltags spürbar werden, nehmen zu.

Häufige Komorbiditäten, die sich bei schwer erkrankten COPD-Patienten einstellen, sind zum Beispiel Depressionen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Osteoporose und Gefäßerkrankungen. Ziel der Therapie muss also sein, das Fortschreiten der Obstruktion und möglichen Folgekrankheiten zu reduzieren, Exazerbationen (akute Verschlimmerungen) zu vermeiden und den allgemeinen Gesundheitszustand und die Lebensqualität zu verbessern.

Die medikamentöse Therapie des Asthmas bronchiale basiert auf den Prinzipien der Brochialerweiterung und der Entzündungskontrolle. Die Auswahl der Arzneistoffe und deren Dosierung richtet sich nach dem jeweiligen Schweregrad der Erkrankung, in dem sich der Patient zurzeit befindet. Früher wurden Patienten aufgrund ihrer Lungenfunktionswerte in unterschiedliche Stufen eingruppiert.

Heute wird gefragt, inwieweit die Asthmaerkrankung unter Kontrolle ist: gut kontrolliert ohne Beschwerden, teilweise kontrolliert oder nicht kontrolliert. Dazu wird der Patient zum Beispiel danach gefragt, ob er nachts wegen der Asthmabeschwerden aufwacht, häufiger als zweimal pro Woche unter Symptomen leidet oder in seinen Alltagsaktivitäten eingeschränkt ist. Es wird eine Kontrolle der Beschwerden angestrebt, und zwar durch eine Intensivierung der Medikation. In den Empfehlungen der nationalen Versorgungsleitlinie gibt ein fünfstufiges Therapiekonzept den Rahmen für die schrittweise Eskalation beziehungsweise Deeskalation.

Bestandteile der Therapie sind neben den klassischen Wirkstoffen zur Bronchodilatation und Entzündungshemmung auch die Biologika bei schweren Verlaufsformen und die Allergen-Immuntherapie, wenn die Indikation der Allergie gegeben ist. In der Therapie wird ein großer Schwerpunkt auf die antientzündliche Behandlung gelegt. Daher wird die Anwendung von inhalativen Corticosteroiden (ICS) bereits von Stufe 1 an entweder in einer Fixkombination mit Formoterol oder als Kombination mit kurzwirkenden Betasympathomimetika, zum Beispiel Salbutamol, empfohlen. Nur in Ausnahmen wird in der Stufe 1 ohne ICS therapiert.

Eine inhalative Therapie hat immer Vorrang. Systemische Glucocorticoide sollen nur in der Stufe 5 bei fehlender Indikation oder Versagen einer Biologika-Therapie eingesetzt werden. Die bevorzugten Bronchodilatatoren sind lang- (LABA) oder kurzwirksame (SABA) Betasympathomimetika. Neu ist in der aktuellen Leitlinie, dass eine Fixkombination von ICS und Formoterol – einem langwirkenden Betasympathomimetikum in Form der sogenannten SMART-Therapie („single inhaler maintenance and reliever therapy“) sowohl für die Bedarfstherapie bereits ab der Stufe 1 und ab Stufe 2 für die Dauertherapie verordnet werden kann.

Die wissenschaftlichen Daten zeigen, dass die Patienten von der frühen antientzündlichen Behandlung profitieren. Außerdem wird mit dem Kombinationspräparat besser sichergestellt, dass die Patienten adhärent sind und auch das inhalative Corticosteroid inhalieren.

Müssen zwei verschiedene Inhalativa regelmäßig angewendet werden, kommt es immer wieder vor, dass nur die bronchialerweiternde Bedarfsmedikation gebraucht wird, teilweise aus Angst vor Nebenwirkungen des Corticoids oder dem fehlenden Gefühl der Wirksamkeit. Werden langwirkende Betasympathomimetika nicht vertragen oder helfen nicht ausreichend, können ab Stufe 3 auch langwirksame Anticholinergika (LAMA), zum Beispiel Tiotropium eingesetzt werden.

Patienten mit schwerem Asthma, die in Stufe 5 klassifiziert werden, sollen eine Antikörpertherapie erhalten. Für die Auswahl des Biologikums ist die Bestimmung des Asthma-Typs (intrinsisches oder allergisches Asthma) wichtig. Bei vorherrschenden hohen Ig-E-Spiegeln ist zum Beispiel Omalizumab der Antikörper der Wahl. Dupilumab ist ein humaner Antikörper gegen Interleukin-4 und Interleukin-13, Zytokine, die ebenfalls beim allergischen Asthma bronchiale erhöht sind.

Mepolizumab und Reslizumab sind Antikörper, die gegen das eosinophile Asthma erfolgreich wirken. Weitere Antikörper sind in der Pipeline, um sehr spezifisch in die Entzündungsprozesse der schwer erkrankten Asthmapatienten einzugreifen. Die Therapeutika sind jedoch sehr kostenintensiv und deshalb nur einer kleinen Gruppe von Patienten, die intensiv fachärztlich betreut werden, vorbehalten.

In der Schwangerschaft haben viele Frauen Sorge, Medikamente einzunehmen, um das Ungeborene nicht zu schädigen. Eine Schwangere, die Asthmatikerin ist, sollte auf jeden Fall bestärkt werden, die inhalative Therapie fortzusetzen. Ein akuter Asthmaanfall mit Luftnot ist für die Entwicklung des Kindes gefährlich. Die Inhalativa werden in sehr niedrigen Dosierungen angewendet und wirken lokal in den Bronchien antiinflammatorisch und bronchialerweiternd. 
Auf embryotox.de sind ausführliche Empfehlungen für die Anwendung von ICS und Bronchodilatatoren in Schwangerschaft und Stillzeit zu finden. Die Prämisse ist hier: Geht es der Mutter gut, dann geht es auch dem Kind gut.

Ist die Diagnose COPD gestellt, dann wird die Therapie nach Schwere der Symptome und dem Risiko für Exazerbationen bestimmt. Die wichtigste Voraussetzung für eine gelingende Behandlung ist für einen Raucher die Tabakabstinenz. Wird weiter geraucht, dann schreitet die Erkrankung stetig fort. Die medikamentöse Therapie wird laut der Nationalen Versorgungsleitlinie in zwei Behandlungspfade eingeteilt, je nachdem, ob die Schwere der Hauptsymptome oder das Erleben von Exazerbationen bei den Patienten im Vordergrund steht. 

Anders als bei der Asthma-Therapie bilden langwirkende Anticholinergika (LAMA) und lang wirkende Betasympathomimetika (LABA) die Grundlage der Therapie. Stehen die Symptome Husten, Luftnot und Auswurf im Vordergrund, werden bei einem leicht- bis mittelgradigen Beschwerdebild zunächst bedarfsweise kurz- oder langwirksame Bronchodilatatoren eingesetzt. 

Die Therapie kann bei fortschreitender Symptomatik mit einer Kombination aus LAMA und LABA intensiviert werden. Traten bereits Exazerbationen auf, die vorrangig im Fokus stehen, dann wird zunächst mit LAMA als Monotherapie oder direkt in Kombination mit LABA behandelt. Die letzte Eskalationsstufe ist der ergänzende Einsatz von ICS oder gegebenenfalls als Zusatztherapeutikum Roflumilast. Die Indikation für die Anwendung von ICS sollte regelmäßig überprüft werden. Sinnvoll sind die antientzündlichen Corticosteroide bei Patienten mit einer Mischform aus COPD und Asthma bronchiale.

Das A und O ist als erstes zu erkennen, ob der betreffende Kunde unter Asthma oder einer COPD leidet. Eine Faustregel ist, Patienten mit allergischem Grundgeschehen und jüngerem Lebensalter leiden vermutlich eher unter Asthma, Raucher und Menschen, bei denen die Diagnose erst im mittleren oder höheren Lebensalter gestellt wird, sind in den meisten Fällen eher COPD-Patienten. 

Die Grundlagen der jeweiligen Therapie sollten Ihnen bekannt sein, um zu erklären, wie die Arzneistoffe im Bronchialtrakt wirken. Sie müssen wissen, dass zum Beispiel Formoterol und Salmeterol zu den langwirkenden Wirkstoffen und Salbutamol zu den kurzwirkenden zählen. Der Patient sollte aufgeklärt werden, dass er ein schnell wirkendes Notfallspray immer bei sich tragen und dieses vor einer körperlichen Anstrengung inhalieren sollte. Routinemäßig sollten PTA und Apotheker auf das Mundspülen oder Essen nach der Inhalation von ICS hinweisen, um eine Pilzinfektion im Mund- und Rachenbereich als Nebenwirkung zu vermeiden. Die Beratung der Patienten in der Apotheke sollte im Idealfall über die Information rund um die Medikamente hinausgehen. 

Folgende Aspekte sind zusätzlich wichtig für den Kunden zu wissen: Je besser er sich selbst im Rahmen des Selbstmanagements durch Verwendung eines Peak-Flow-Meters und Asthmatagebuchs kontrollieren kann, desto besser können plötzliche Exazerbationen oder Asthmaanfälle vermieden werden. Sollte es dennoch einmal zu einem akuten Anfall kommen, sollte der Betroffene wissen, wie er sich zu verhalten hat. Dazu gibt es Broschüren, die auf Entspannungspositionen und die Atmung über die Lippenbremse hinweisen. 

Das Akutspray ist dann sofort mehrfach anzuwenden und gegebenenfalls der Notarzt zu verständigen. Patienten mit COPD sollten sowohl auf einen Pneumokokkenschutz als auch Grippeschutz aufmerksam gemacht werden. Das Angebot, den Patienten bei der Raucherentwöhnung zu unterstützen, sollte ebenfalls gemacht werden. Allergiker sollten außerdem wissen, auf welche Allergene reagiert wird und bei Kindern ist auf jeden Fall eine Desensibilisierung anzuregen.

Für beide Patientengruppen gilt, die Inhalationstechnik muss optimal beherrscht werden. Die Schulung der Inhalationstechnik, durch Vorführen und Üben gemeinsam mit dem Patienten ist wichtig zur Sicherstellung der Therapie, deshalb werden die Apotheker auch explizit in den NVL als Heilberufler zur Schulung der Patienten genannt.

Eine der fünf neuen honorierten pharmazeutischen Dienstleistungen ist die „Erweiterte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung mit Üben der Inhalationstechnik“. Sie kann von PTA und Apothekern anspruchsberechtigten Patienten angeboten und zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet werden. Die Schulung der Inhalationsgeräte basiert auf den Vorgaben der Nationalen Versorgungsleitlinie Asthma und COPD unter Verwendung der Arbeitshilfen der Bundesapothekerkammer (BAK).

Dabei erfolgt eine praktische Demonstration der Inhalationstechnik und das Üben der Anwendung durch den Patienten unter Anleitung der Apothekenmitarbeiter. Es sollen die korrekte Anwendung, der Zustand des Gerätes des Versicherten und der komplette Inhalationsvorgang überprüft werden.

Anspruchsberechtigt sind Erwachsene und Kinder ab sechs Jahren bei Neuverordnung von Devices beziehungsweise Device-Wechsel oder Erwachsene und Kinder ab sechs Jahren, die während der letzten zwölf Monate laut Selbstauskunft keine Einweisung mit praktischer Übung mit dem entsprechenden Device in einer Arztpraxis oder Apotheke erhalten haben und laut Selbstauskunft nicht in einem Disease Management Programm Asthma oder COPD eingeschrieben sind.

Üblicherweise werden die Patienten, die eine Verordnung über ein inhalatives Arzneimittel einlösen, gefragt, ob sie es zum ersten Mal erhalten oder es bereits bekannt ist. Bei einer Neuverordnung ist die Schulung besonders wichtig – auch dann, wenn in der Arztpraxis bereits eine Einweisung erfolgt ist. Aber auch Stammkunden, die regelmäßig von ihrem Hausarzt Inhalativa verordnet bekommen, können aktiv angesprochen werden.

„Wie kommen Sie mit Ihrem Dosieraerosol zurecht? Wenn Sie möchten, können wir gerne kurz darüber sprechen. Vielleicht habe ich noch einen guten Tipp für Sie, wie die Anwendung noch besser laufen kann. Wussten Sie, dass die Krankenkasse eine Schulung dazu bezahlt?“

Machen Sie Ihre COPD-Patienten auf die Wichtigkeit der Pneumokokken- und der Grippeschutzimpfung aufmerksam.

Auch wenn Kinder ab sechs Jahren Inhalativa verordnet bekommen, sind Eltern froh, wenn sie eine gute Einweisung bekommen, die aus Zeitgründen beim Arzt nicht immer stattfindet. Zur Schulung bietet es sich an, Materialien der Firmen (Dummies, Erklärvideos und Flyer) vorzuhalten. Gemeinsam mit dem Patienten kann das passende Video der Atemwegsliga auf dem Tablet angeschaut werden oder der Apothekenmitarbeiter führt den richtigen Inhalationsvorgang selbst vor. 

Dokumentiert werden müssen in der Apotheke die Checkliste „Korrekte Anwendung inhalativer Arzneimittel“, die unterschriebene Vereinbarung zwischen Patienten und Apotheke, sowie die Quittierung der Dienstleistung. Anschließend kann ein Honorar von 20 Euro netto über die Sonder-Pharmazentralnummer 17716783 (Erweiterte Einweisung in die korrekte Arzneimittelanwendung mit Üben der Inhalationstechnik) mithilfe des Sonderabgabebelegs über das Apothekenrechenzentrum abgerechnet werden.