ARZNEIMITTELTHERAPIESICHERHEIT IM ALTER

Etwa 20 bis 25 Prozent der Menschen in Deutschland sind derzeit 65 Jahre oder älter. Dieser Bevölkerungsanteil steigt, sowie die Zahl der Hochbetagten, also der Menschen, die über 80 Jahre alt sind.

Alterungsprozesse betreffen alle Organe, außerdem Wahrnehmung, Kognition und Bewegungsfähigkeit.
Dazu kommen oftmals mehrere organische Erkrankungen, die die Lebensqualität einschränken.
Auch wenn es keine einheitliche Definition zur Multimorbidität gibt, wurde in den meisten Studien der Grenzwert auf drei oder mehr chronische Erkrankungen gelegt. Damit leidet etwa jeder zweite über 65-Jährige in Deutschland unter Multimorbidität.

Zu den häufigsten Volkskrankheiten zählen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, COPD, Osteoporose und Diabetes. Die Therapie dieser Erkrankungen bietet Chancen der Besserung und Stabilisierung, aber auch Risiken, weil es im Rahmen von Polymedikation vermehrt zu Interaktionen und Nebenwirkungen kommen kann.

In einer Studie, die in vier deutschen Universitätskliniken durchgeführt wurde, konnte gezeigt werden, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen an 6,5 Prozent aller Behandlungsfälle in Notfallaufnahmen ursächlich beteiligt sind und in 89 Prozent der Fälle zu einer stationären Aufnahme ins Krankenhaus führen. Als Hauptrisikofaktoren der Betroffenen gelten das erhöhte Lebensalter und die Polymedikation.

Die Studie zeigte, dass eine besondere Schwierigkeit darin besteht, dass die Symptome, die zur Notaufnahme führten, häufig unspezifisch sind, sich also nicht immer klar zuordnen lassen. Neben Elektrolytentgleisungen, Arrhythmien und gastrointestinalen Blutungen sind Stürze und delirante Syndrome im Alter ebenfalls häufig Ergebnis von Polymedikation. Vermehrte unerwünschte Arzneimittelwirkungen und Wechselwirkungen können außerdem auch durch die im Alter fortschreitenden kognitiven Einschränkungen sowie verminderte Wahrnehmungsfähigkeiten – Sehen, Hören oder Fühlen – auftreten. Denn sie begünstigen Medikationsfehler und mangelnde Adhärenz, die ihrerseits zu gesundheitlichen Komplikationen und Krankenhauseinweisungen führen können.

Der Körper eines alten Menschen verändert sich. Im Vergleich zu einem jungen Menschen erhöht sich im Alter der Fettanteil, während sich der Anteil des Gesamtkörperwassers auf 30 bis 40 Prozent verringert. Das bedeutet auch, dass sich Medikamente anders im Körper verteilen. So verbleiben Arzneistoffe, die lipophil sind, länger im Fettgewebe, Arzneistoffe die hydrophil sind, verteilen sich im Körperwasser und erzielen bei gleicher Dosis schneller höhere Wirkspiegel.

Mit zunehmendem Alter nehmen die Organfunktionen ab. So haben Leber- und Nierenfunktionsstörungen einen hohen Einfluss auf die Entgiftung und Elimination von Arzneistoffen. Alkohol und Medikamente sind häufige Faktoren für eine Leberschädigung. Viele Arzneistoffe werden über die Leber metabolisiert. Zahlreiche pharmakokinetische Wechselwirkungen hängen mit gestörten Metabolisierungsreaktionen in der Leber, zum Beispiel über CYP-Enzyme zusammen. Werden gewisse CYP-Enzyme gehemmt, reichern sich die entsprechenden Substrate in höheren Konzentrationen an und können Nebenwirkungen hervorrufen. Ein Beispiel ist der Cholesterinsenker Simvastatin, der über CYP 3A4 abgebaut wird. Wird dieser Abbauweg gehemmt, dann begünstigen höhere Simvastatinspiegel Myopathien.

Die Niere ist das Schlüsselorgan für die Regulation des Flüssigkeits- und Elektrolythaushalts. Eine verminderte Nierenfunktion wird am ehesten über die Bestimmung der Filtrationsleistung ermittelt. Marker zur Beurteilung der Nierenleistung ist die glomeruläre Filtrationsrate (GFR). Der Anstieg des Serumkreatinins ist erst auffällig, wenn bereits mehr als 50 Prozent der Nierenleistung reduziert sind. Die Symptome einer Niereninsuffizienz sind oft unspezifisch, zum Beispiel Abgeschlagenheit, Muskelkrämpfe und Ödembildung. Wer eine verminderte Nieren- und Filtrationsleistung hat, benötigt gegebenenfalls eine Dosisanpassung der Arzneimittel, die nierengängig sind. Einen guten Überblick verschafft dazu die Website www.dosing.de.

Muskelabbau im Alter

Schmerzen und Erkrankungen des Skelettapparates schränken die Mobilität ein und Muskelgewebe nimmt ohne Beanspruchung ab. Alte Frauen, aber zu einem geringeren Anteil auch alte Männer, leiden unter Osteoporose und damit einem erhöhten Frakturrisiko. Bewegung und eine ausgewogene eiweißreiche Ernährung sowie die Supplementierung von Vitamin D sind wichtig zur Stärkung von Knochen und Muskulatur, denn viele alte Menschen ernähren sich nicht mehr ausgewogen, sondern proteinarm und eher kohlenhydratreich. Muskelabbau, Abnahme der Sehfähigkeit und Beweglichkeit sowie Schwindel steigern das Sturzrisiko.

Ein häufiges Problem im hohen Alter sind außerdem Schluckbeschwerden. Der Speichelfluss nimmt ab, zahlreiche Medikamente verursachen Mundtrockenheit aufgrund von anticholinergen Wirkungen, sodass die Einnahme von Tabletten oder Kapseln erschwert ist. Beispiele sind Antipsychotika, Arzneimittel gegen Dranginkontinenz, Antidepressiva und Antihistaminika. Je mehr Medikamente mit anticholinergen Wirkungen eingenommen werden, desto höher wird die „anticholinerge Last“ des Patienten und Nebenwirkungen wie Obstipation, Mundtrockenheit, Kognitionseinschränkungen und Tachykardie können belasten.

Arthrosen in den Händen können der Grund sein, wenn Patienten ihre Medikamente nicht aus dem Blister entnehmen können oder die Teilung von Tabletten nicht funktioniert. Solche Aspekte lassen sich im intensiven Beratungsgespräch durch PTA und Apotheker erkennen und lösen.

Eine wichtige Arbeitshilfe, um potenziell ungeeignete Arzneimittel für alte Menschen zu bewerten und Alternativen zu suchen, ist die PRISCUS-Liste. Im Rahmen des Projektverbunds PRISCUS, der sich mit der Gesundheit und Gesundheitsversorgung alter Menschen befasst, haben Wissenschaftler unter Leitung von Prof. Petra Thürmann 2011 eine Liste mit all jenen Medikamenten erstellt, die für ältere Menschen potenziell ungeeignet sind. Im Jahr 2023 wurde diese Liste aktualisiert. Sie umfasst 177 für ältere Patienten möglicherweise ungeeignete Arzneimittel, mögliche Therapiealternativen zu diesen Substanzen sowie weitere Empfehlungen für die klinische Praxis. Für den Fall, dass die Verordnung eines kritischen Arzneimittels nicht vermieden werden kann, werden Dosierungsvorschläge und Überwachungshinweise auf der PRISCUS-Liste aufgeführt.

Eine weitere praktische Arbeitshilfe ist die AMTS-Merkkarte, die sich auch im Heimalltag bewährt hat. Sie stammt aus dem AMTS-AMPEL-Projekt. Die Karte kann als verbindendes Instrument zwischen Ärzten, Apothekern und Pflegern fungieren. Sie enthält Informationen zu besonders risikobehafteten Arzneistoffen mit der Zuordnung der möglichen klinisch relevanten Nebenwirkungen sowie zu Monitoringmaßnahmen bei bestimmten Arzneimitteln. Sinnvoll ist, dass alle am Medikationsprozess beteiligten Personen diese Karte besitzen und benutzen.

Aufbau der Karte:
Die genannten arzneimittelinduzierten Symptome zielen auf besonders häufig auftretende Symptome im Alter – nämlich Sedierung/Sturzgefahr, Kognitionsstörungen und gastrointestinale Beschwerden.

Sie werden im gelben Bereich direkt mit kritischen auslösenden Arzneimittelgruppen in Verbindung gebracht. Kann die Pflegekraft eines der Symptome bei einem Bewohner feststellen, kann sie leicht einen möglichen Zusammenhang mit der Medikation herstellen und diesen Verdachtsfall mit Arzt oder Apotheker beziehungsweise PTA besprechen.
Im roten Abschnitt der Karte wird auf „Arzneimittel mit hohem Nebenwirkungsrisiko“ verwiesen, die möglichst zu vermeiden sind, weil sie im Alter aus verschiedenen Gründen problematisch sind. Hinter der Angabe von Gründen werden alternative Möglichkeiten oder auch Dosierungsempfehlungen angegeben.
Im orangen Teil der Karte wird auf die Therapieüberwachung unter der Verordnung bestimmter Arzneimittel und Wirkstoffgruppen aufmerksam gemacht. In der Spalte der Begründungen werden besonders häufige und belastende UAW benannt. In der weiteren Spalte werden Empfehlungen zur Überwachung der Dosierung und zum Management des Monitorings gegeben.
Der letzte grün markierte Teil rät zu einer generellen Überwachung von wichtigen Laborwerten und Vitalparameter. Neben den allgemein empfehlenswerten Häufigkeiten der Kontrollen werden Medikamente benannt, unter welchen eine vermehrte Kontrolle als sinnvoll/erforderlich angesehen wird. Abschließend gilt die Empfehlung einmal jährlich eine vollständige Überprüfung der gesamten Medikation jedes Patienten durchzuführen!

FORTA, „Fit fOR The Aged“, ist ein Medikamentenklassifizierungssystem, das als klinisches Hilfsmittel zur Überwachung und Optimierung der medikamentösen Therapie älterer Patienten dienen soll. In der FORTA-Liste 2021 wurden 299 Substanzen beziehungsweise Substanzklassen für 30 Indikationsbereiche, die älteren Patienten besonders häufig verordnet werden, in die Kategorien A bis D eingeordnet. Dabei fand der aktuelle Forschungsstand zur Eignung für ältere Patienten ebenso Berücksichtigung wie Nutzen-Risiko-Gesichtspunkte. Die Liste steht auch als App für Smartphones zur Verfügung.

Ältere Patienten, die viele Medikamente einnehmen müssen, profitieren von der pharmazeutischen Dienstleistung der erweiterten Medikationsberatung. Sie erhalten damit mehr Sicherheit und Informationen zu ihren Medikamenten. Dieses Angebot dürfen zwar nur geschulte approbierte Apotheker mit entsprechendem Qualifikationsnachweis erbringen, aber PTA können hier tatkräftig unterstützen.

Das Angebot umfasst ein strukturiertes Gespräch mit dem Patienten über seine gesamten Medikamente in der Apotheke oder in der häuslichen Umgebung des ambulant versorgten Patienten. Zu einem ersten Gespräch sollte der Kunde alle aktuell einzunehmenden Medikamente, Medikationsplan, Nahrungsergänzungsmittel und eventuell Arztberichte mitbringen. Diese Informationen werden mit dem Patienten in Ruhe besprochen. Nach dem Anamnesegespräch erfolgt die pharmazeutische AMTS-Kontrolle, bei der laut Leitlinie auf definierte, arzneimittelbezogene Probleme geprüft wird.

   Hierauf wird bei einer erweiterten Medikationsberatung geprüft:

• (Pseudo-)Doppelmedikation
• Interaktionen
• Ungeeignetes bzw. unzweckmäßiges Dosierungsintervall
• Ungeeigneter bzw. unzweckmäßiger Anwendungszeitpunkt (auch in Zusammenhang
  mit Mahlzeiten)
• Ungeeignete bzw. unzweckmäßige Darreichungsform
• Anwendungsprobleme
• Nebenwirkungen
• Mangelnde Therapietreue
• Indikation für Selbstmedikation ungeeignet
• Präparate der Selbstmedikation für Indikation ungeeignet
• Über- oder Unterdosierungen in der Selbstmedikation
• Kontraindikationen für Arzneimittel der Selbstmedikation
• Nicht sachgerechte Lagerung

Aus den Ergebnissen sollen Vorschläge zur Lösung der identifizierten Probleme erarbeitet werden. Diese sollen bei Bedarf und mit Zustimmung des Patienten mit dem Arzt besprochen und eine Zusammenfassung inklusive Medikationsplan und relevanter Informationen dem Arzt übermittelt werden. In einem Abschlussgespräch werden dem Patienten die Ergebnisse mitgeteilt und ihm ein aktualisierter Medikationsplan ausgehändigt.

Anspruchsberechtigt sind Versicherte in der ambulanten, häuslichen Versorgung, die aktuell und voraussichtlich auch über die nächsten 28 Tage mindestens fünf Arzneimittel (verschiedene ärztlich verordnete, systemisch wirkende Arzneimittel und Inhalativa) in der Dauermedikation einnehmen beziehungsweise anwenden. Mit Hilfe der Formulare der Bundesapothekerkammer zur Datenerfassung, den Ergebnissen der pharmazeutischen AMTS-Prüfung und dem Ergebnisbericht an den Arzt (verbleibt in Apotheke), der unterzeichneten Vereinbarung und Quittierung der Dienstleistung sowie dem Formular zur Entbindung von der Schweigepflicht erfolgt die umfassende Dokumentation.

Die Apotheke kann 90 Euro netto mit SPZN 17716808 (Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation) bzw. SPZN 17716814 (Erweiterte Medikationsberatung bei Polymedikation bei erheblichen Umstellungen) abrechnen. Am besten lässt sich diese Dienstleistung anbieten, wenn PTA und Apotheker Hand in Hand arbeiten. PTA haben oftmals ein vertrauensvolles Verhältnis zu den Kunden und können anspruchsberechtigte Personen erkennen und ansprechen. Auch die Vorbereitung der Einschreibeunterlagen und die Zusammenstellung der Medikamente vor dem Gespräch mit einem Abgleich der Kundenhistorie können von PTA vorgenommen werden und unterstützen die Arbeit des Apothekers.

Bei solchen intensiven Medikationsgesprächen fällt oft auf, dass Patienten Probleme haben, die Medikamente richtig einzunehmen. Sie wissen nicht immer den Einnahmegrund und nehmen zur Dauermedikation des Hausarztes noch von anderen Ärzten verordnete oder selbst gekaufte Medikamente. Außerdem müssen die Arzneimittel zu vielen verschiedenen Einnahmezeitpunkten vor oder nach dem Essen eingenommen werden. Einige Tabletten sollen geteilt werden und bestimmte Darreichungsformen, zum Beispiel Insulinpens oder Inhalatoren sind erklärungsbedürftig.

Für die Übersicht über die Einnahme sollte jeder Patient, der mehr als drei Medikamente dauerhaft einnimmt, einen bundeseinheitlichen Medikationsplan (BMP) besitzen. Diesen stellt meistens der Hausarzt aus, in der Apotheke kann er aktualisiert werden. Wenn der Plan aktuell und vollständig ist, trägt er enorm zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit bei.

Wichtig ist, dass er in patientengerechter Sprache formuliert, nach Einnahmezeitpunkten von morgens nach abends hin sortiert ist und vom Patienten verstanden und benutzt wird. Er ist auch eine Unterstützung, wenn Tabletten in Einnahmedosetten oder Blistern für die Woche gestellt werden müssen. Außerdem ist er ein Instrument, um Informationen über die verordneten Medikamente zwischen den jeweiligen Gesundheitsberufen Ärzte, Pfleger und Apotheker zu übermitteln.

In der Apotheke sollten PTA und Apotheker Kunden und Angehörige immer auf ihren Medikationsplan ansprechen und auf Richtigkeit prüfen, wenn neue Medikamente verordnet sind. Sehr hilfreich ist das, wenn im Rahmen der Selbstmedikation etwas verlangt wird und mit Hilfe des Plans sehr rasch Risiken erkannt werden können.

Der Bundeseinheitliche Medikationsplan zeichnet sich durch zwei Kernelemente aus. Zum einen umfasst er, in knapper Form, Informationen, die sowohl aus Ärzte- als auch aus Apotheker- und Patientensicht notwendig und relevant sind. Zum anderen verfügt er über einen 2D-Barcode, der sämtliche Informationen des Plans in digitaler Form bereitstellt, sodass der Plan auf einfache Art von einem Computer oder Smartphone erfasst und aktualisiert werden kann.

Um den eigenen Medikationsplan zu managen, gibt es patientengerechte Apps. Eine ist die kostenfreie Patienten-App – PApp – ein Projekt der Aachener Learning Community. PApp kann mehrere Pläne einlesen, verwalten, aktualisieren und den Plan als PDF verschlüsselt versenden. So können auch Angehörige sehr einfach die Pläne zum Beispiel der Eltern auf dem eigenen Smartphone verwalten, und haben immer die wichtigsten Informationen über die eingenommenen Medikamente auf einen Blick parat. Für die Arbeit in der Apotheke gibt es auch die Pharmazeuten-App – PhApp. Sie ist ähnlich aufgebaut, erlaubt jedoch, einen neuen Plan mit den Angaben der Apotheke im Kopf zu erstellen, zu aktualisieren und im Rahmen einer Medikationsanalyse für den Patienten auf dem Apothekensmartphone zu archivieren.