UPDATE DIABETES – WAS GIBT ES NEUES?

In Deutschland leben etwa sieben Millionen Menschen mit Diabetes. Davon soll die Erkrankungen laut Schätzungen bei etwa 1,3 Millionen Menschen noch nicht diagnostiziert sein. Bei dieser Personengruppe sprechen Mediziner von einem unerkannten Diabetes.

Die aktuelle Häufigkeit des Typ-2-Diabetes liegt etwa bei sieben bis acht Prozent der Bevölkerung.

Wissenschaftler prognostizieren einen weiteren Anstieg dieser Zahlen in den nächsten 15 Jahren auf etwa zehn bis zwölf Millionen Menschen, aufgrund des ungünstigen Lebensstils mit einem Bewegungsmangel und einer ungesunden kalorienreichen Ernährung.

Umso wichtiger ist es, diese Volkskrankheit mit einem guten Gesundheitsmanagement in den Griff zu bekommen, da sie mit hohen Kosten für den Einzelnen und für die Gesellschaft verbunden ist. Für die Entstehung eines Typ-2-Diabetes werden verschiedene Risikofaktoren verantwortlich gemacht:

• die genetische Disposition – stärker als beim Typ-1-Diabetes,
• ein bewegungsarmer Lebensstil,
• höheres Lebensalter,
• diabetogene Medikamente
• und das metabolische Syndrom. 

Sie führen zu einer Insulinresistenz und einer Störung der Insulinsekretion. Insbesondere eine übermäßige Kalorienzufuhr zusammen mit einem Bewegungsmangel begünstigen die Entwicklung von Übergewicht, Insulinresistenz, Störungen der Betazellen und Glukoseintoleranz.

Die eingeschlagene Therapie soll die aktuelle Stoffwechsellage verbessern und Folgeschäden durch zu hohe Blutzuckerspiegel vermeiden. Häufige Begleiterkrankungen bei Diabetikern sind arteriosklerotische Veränderungen der großen und kleinen Blutgefäße. Sie bedingen erhöhte Risiken für Herzinfarkt, Schlaganfall, Schädigungen der Nieren, Nerven und des Sehvermögens. 

Regelmäßige Untersuchungen der Nieren, Gefäße, Nervenfunktion und Augen sollten bei der Therapiebegleitung von Diabetikern Standard sein.

Um die Verbreitung der Volkskrankheit zu stoppen und diabetesbedingte Komplikationen zu reduzieren, braucht es Prävention, Screening von Risikopersonen und erfolgreiche Therapie. Dazu können PTA und Apotheker in den Apotheken mit ihrer Beratung beitragen. Bei Blutzuckermessungen können Patienten mit einem unerkannten Diabetes identifiziert und zum Arzt geschickt werden. Bei der Belieferung von Rezepten sollten Diabetiker zur Einnahme beraten und die Adhärenz gestärkt werden.

Werden in den Apotheken auch die pharmazeutischen Dienstleistungen mit der erweiterten Medikationsberatung angeboten, dann sollten Diabetiker intensiv nach ihren Blutzuckerwerten, ihrem Lebensstil und der Einstellung zur medikamentösen Therapie befragt werden. Die Therapieeinsicht des Patienten und das Verständnis, die Behandlung richtig umzusetzen, sind wichtige Grundlagen, um eine möglichst gute Einstellung des Blutzuckerspiegels zu erreichen. 

Rüstzeug zu den aktuellen Empfehlungen gibt die aktualisierte nationalen Versorgungsleitlinien (NVL) Diabetes mellitus.

Das Programm der NVL zielt auf die Entwicklung und Umsetzung von den Versorgungsbereich übergreifenden Leitlinien zu ausgesuchten Volkskrankheiten mit einem hohen Anteil in der Gesamtbevölkerung. Dabei sollen Methoden der evidenzbasierten Medizin (EbM) berücksichtigt werden. Die NVL sind als inhaltliche Grundlage zu verstehen, die Konzepte der strukturierten und integrierten Versorgung bei chronischen Erkrankungen wie zum Beispiel Asthma, Herzinsuffizienz oder Diabetes mellitus auszugestalten. So soll eine NVL eine systematisch entwickelte Entscheidungshilfe über die angemessene ärztliche Vorgehensweise bei speziellen gesundheitlichen Problemen sein. 

In begründeten Fällen kann natürlich von der Leitlinie abgewichen werden. Die Erarbeitung findet unter der Federführung der Bundesärztekammer, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften unter der Koordination des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ) statt. Dabei wirken Vertreter zahlreicher Fachgesellschaften, wie auch Vertreter der Arzneimittelkommission der deutschen Apotheker mit.

Die partizipative Entscheidungsfindung (englisch auch Shared Decision Making, SDM) hat sich in den letzten Jahren als anzustrebende Form der Zusammenarbeit zwischen Behandelnden und Patienten etabliert. Das Konzept begründet sich in erster Linie auf den ethischen Prinzipien der Autonomie und Fürsorge.

In den aktualisierten Teilen der NVL Typ-2-Diabetes mellitus gibt es ein eigenes Kapitel, in dem deshalb empfohlen wird, dass der behandelnde Arzt zusammen mit dem Patienten dessen individuelle Therapieziele festlegt. Hintergrund ist, dass die Therapieziele leichter erreicht werden, wenn der Patient selbst mitentscheidet und die Behandlung an seine individuelle Lebenssituation angepasst ist. 

Außerdem sind die realistischen Ziele bei jedem Patienten unterschiedlich. Sie können von den idealen medizinischen Zielen abweichen. Faktoren, die hier eine Rolle spielen, sind zum Beispiel

• das Alter,
• die kognitiven Voraussetzungen,
• die Lebenserwartung
• und die Lebenssituation des Patienten. 

So wird bei einem jungen Patienten mit einer hohen Lebenserwartung, der noch im Arbeitsleben steht, eher eine schärfere Therapie mit niedrigeren HbA1c-Zielwerten angestrebt, um spätere diabetesbedingte Komplikationen zu vermeiden. Ein alter Patient hingegen, der bereits pflegebedürftig ist und nur noch eine geringe Lebenserwartung hat, wird weniger intensiv eingestellt. Bei so einem Patienten spielen die Vermeidung von Wechselwirkungen und Nebenwirkungen mit der sonstigen Dauermedikation eine größere Rolle. 

Auch die Beeinflussung der Lebensqualität durch die Art der Therapie – Injektionstherapie oder orale Medikation, sowie individuelle Kompetenzen die Behandlung überhaupt durchzuführen, müssen berücksichtigt werden. In einem ausführlichen Erfassungsgespräch werden übergeordnete, funktionsbezogene und krankheitsbezogene Ziele erfasst.

• Übergeordnete Ziele können sein, die Teilhabe am Arbeitsleben zu erhalten und eine vorzeitige Mortalität zu verhindern.
• Funktionsbezogene Ziele können mit folgenden Fragen thematisiert werden: „Wenn Sie an mögliche Einschränkungen durch Ihren Diabetes denken, was möchten Sie dann erreichen?“, „Welche Aktivitäten möchten Sie gern weitermachen können?“ – Antworten können sein, die Sehkraft zu erhalten, weiterhin sexuell aktiv zu sein oder weiterhin ohne Missempfindungen laufen zu können. Die krankheitsbezogenen Ziele, zum Beispiel Folgeschäden zu vermeiden, bessere Stoffwechselkontrolle oder Schmerzen zu lindern, sind häufig Grund dafür, dass Patienten den Arzt aufsuchen. 

Wenn die Ziele klar sind, sollte der Arzt den Patienten verständlich über die möglichen Therapieoptionen, deren Vor- und Nachteile aufklären. Dazu stellt die NVL verschiedene Patientenblätter in einfacher Sprache zur Information zur Verfügung. Gemeinsam definieren Patient und Arzt die angestrebten Ziele und legen die Behandlung fest. Dieses sollte dokumentiert werden, um es auch anderen betreuenden Berufsgruppen zur Verfügung stellen zu können. 

Die Autoren der Leitlinienkommission raten mit einem hohen Empfehlungsgrad dazu, die vereinbarten Therapieziele im Laufe der Behandlung regelmäßig und nach Bedarf zu überprüfen, neu zu bewerten und anzupassen. Im Verlaufe der Behandlung kann sich der Schwerpunkt der Ziele ändern. Zum Beispiel wenn dem Patienten potenzielle Konsequenzen der Therapie bewusst werden. Das kann beispielsweise sein, dass die Injektion eines Medikamentes oder die mehrmals tägliche Einnahme von Tabletten als Einschränkung der Lebensqualität empfunden wird. Hier steht eine bessere Stoffwechselkontrolle den Einschränkungen der Lebensqualität durch intensivierte Therapie gegenüber. 

Bei konkurrierenden Zielen kann dann eine gemeinsame Abwägung notwendig sein. Wichtig ist, dass die vereinbarten Ziele alltagstauglich und realistisch sind. Der Patient muss mit ihnen einverstanden sein. Werden sie nach mehreren Monaten – mindestens einmal im Jahr – überprüft und nicht erreicht, dann bietet die Leitlinie ein strukturiertes Vorgehen für die behandelnden Ärzte an, wie Hemmnisse und Barrieren beim Patienten oder in der Therapie ermittelt und abgebaut werden können.

Auch in den neuen Empfehlungen ist die nichtmedikamentöse Basistherapie die Grundlage der Behandlung bei Typ-2-Diabetes. So sollte der Patient auf eine gesunde Ernährung, Gewichtsreduktion, gegebenenfalls Tabakentwöhnung und Erhöhung der körperlichen Aktivität hingewiesen werden. In der Apotheke können PTA und Apotheker im Beratungsgespräch das Bewusstsein dafür fördern. Reicht die nichtmedikamentöse Basistherapie nicht aus, um die Zielwerte zu erreichen, wird die Pharmakotherapie eingeleitet.

Bei der medikamentösen Therapie ist Metformin weiterhin Mittel der ersten Wahl für Menschen ohne hohes kardiovaskuläres Risiko. Sprechen keine Gründe dagegen, wird die Pharmakotherapie zunächst mit Metformin einschleichend begonnen. Metformin senkt den Blutzucker und verbessert insbesondere bei übergewichtigen Patienten die Stoffwechsellage an mehreren Stellen: Im Darm verzögert Metformin die Glukoseaufnahme und vermindert gleichzeitig die Freisetzung von Glukose aus der Leber. Die Insulinwirkung wird verbessert, was die Glukoseaufnahme steigert, auch wird der Glucoseverbrauch durch Muskel- und Fettzellen erhöht. 

Gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Durchfall sind zu Beginn häufig, die schwerwiegende Lactatazidose tritt nur sehr selten und dann eher im Zusammenhang mit einer eingeschränkten Nierenfunktion auf. Um gastrointestinalen Probleme zu vermeiden, ist es sinnvoll, die Dosis langsam zu steigern und die Einnahme nach einer Mahlzeit unzerkaut mit Flüssigkeit vorzunehmen.

Fragen Sie den Kunden auch bei einer wiederholten Verordnung nach der Verträglichkeit. Denn Blähungen und Diarrhö können ein Grund dafür sein, dass die Dosis nicht vollständig eingenommen wird oder es gar zu einem völligen Therapieabbruch kommt. In der Regel treten diese Beschwerden besonders zu Beginn der Behandlung verstärkt auf.

Patienten mit renalen oder kardiovaskulären Risiken können von einer Kombination aus Metformin und einem Gliflozin oder einem Glutid profitieren. Aus diesem Grund soll der Arzt bei der Therapieplanung die individuellen Risiken feststellen und berücksichtigen. Die Gliflozine, zum Beispiel Empagliflozin oder Dapagliflozin sind SGLT-2-Inhibitoren (Sodium dependent glucose co-transporter). 

SGLT-2-Inhibitoren

Sie hemmen die Glukose-Rückresorption im proximalen Tubulus der Niere, indem sie den Natrium-Glukose-Cotransporter-2 blockieren. Über den Urin wird so überschüssige Glukose ausgeschieden und die Plasmaglukose-Werte sinken. Diabetiker mit Hypertonie profitieren davon, dass nun vermehrt Flüssigkeit ausgeschieden wird – die Werte sinken. Wichtig: Insbesondere alte Menschen, die gleichzeitiger Diuretika einnehmen, sollten auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.

Günstig ist, dass Hypoglykämien unter der Monotherapie mit SGLT-2-Inhibitoren nur wie unter Placebo auftreten. Eine häufige Nebenwirkung sind hingegen Harnwegs- und Genitalinfektionen. Deshalb sollte der Patient auf eine gute Hygiene nach dem Wasserlassen achten, um Bakterien und Pilzen keinen zuckerhaltigen Nährboden zu bieten. Positiver Begleiteffekt der Therapie von übergewichtigen Diabetikern ist eine nachgewiesene Kardioprotektion und eine durchschnittliche Gewichtsabnahme von zwei bis drei Kilogramm durch den Verlust der Glukose. 

Bei gebrechlichen Älteren kann dies jedoch unerwünscht sein und sollte beobachtet werden. Selten tritt unter der Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren eine atypische diabetische Ketoazidose auf. Atypisch wird sie genannt, weil keine Ketonkörper im Urin nachweisbar sein müssen und die Blutzuckerwerte durch die renale Ausscheidung in der Regel nicht deutlich erhöht sind. Diese Komplikation kann in Risikosituationen, zum Beispiel bei akuten Erkrankungen (Infektionen, Herzinfarkt oder Schlaganfall), unter Operationen oder exzessivem Alkoholkonsum auftreten.

Bei Typ-2-Diabetikern mit renalem oder kardiovaskulärem Risiko werden von den Autoren der Leitlinienkommission desweiteren GLP-1-Rezeptorantagonisten wie Dulaglutid, Semaglutid oder Liraglutid empfohlen. Diese relativ neuen Wirkstoffe greifen in den Inkretinstoffwechsel ein, indem sie die Wirkung des physiologischen Darmhormons GLP-1 nachahmen. Sie aktivieren den Rezeptor für GLP-1 und sorgen so für eine glukoseabhängige Freisetzung von Insulin aus den Betazellen der Bauchspeicheldrüse. Deshalb werden sie auch GLP1-Analoga genannt. 

Vorteilhaft ist, dass diese Wirkstoffe die Insulinsensitivität erhöhen und die periphere Glukoseaufnahme verbessern. Sie verzögern die Magenentleerung und hemmen den Appetit, was häufig eine gewünschte Gewichtsabnahme bewirkt. Den Wirkstoffen wird in Studien eine kardioprotektive Wirkung zugeschrieben. Sie besitzen ein gutes Sicherheitsprofil, da sie keine Hypoglykämien auslösen.

Von Nachteil ist für einige Patienten, die Angst vor der Injektion haben, dass die GLP-1-Rezeptorantagonisten wie Insulin in die Bauchdecke gespritzt werden. Liraglutid und Dulaglutid werden nur einmal wöchentlich subcutan injiziert. Es besteht eine Kontraindikation für Patienten mit einer glomulären Filtrationsrate (GFR) unter 30 und die Datenlage für Patienten über 75 Jahre ist nicht ausreichend. 

Materialien für Patientinnen und Patienten

Ergänzend zu der Teilpublikation der Nationalen Versorgungsleitlinie wurden drei Informationsblätter für Patientinnen und Patienten entwickelt. Sie bieten eine allgemeinverständliche Übersicht zu den Themen:

+Typ-2-Diabetes – Welche Medikamente gibt es?
+Typ-2-Diabetes – Medikamente: Wann helfen Gliflozine oder Glutide?
+Typ-2-Diabetes – Wie soll der Blutzucker eingestellt sein?

Die Patientenblätter können im Rahmen der ärztlichen Beratung eingesetzt und an die Patientinnen und Patienten ausgegeben werden.

Bei Verdacht auf eine Pankreatitis, muss die Therapie abgesetzt werden. Diese Fälle sind aber sehr selten. Als häufige Nebenwirkung werden gastrointestinale Beschwerden, zum Beispiel Übelkeit genannt. Sie können Kunden hier den Tipp geben, kleine Mahlzeiten zu essen und auf fette und schwere Nahrung zu verzichten. Die gastrointestinalen Nebenwirkungen sind meistens auf die verzögerte Magenentleerung zurückzuführen. Werden höhere Dosierungen vom Arzt angestrebt, sollte die Dosisanpassung schleichend erfolgen, wenn die niedrigen Dosierungen vertragen werden, kann schrittweise erhöht werden.

Eine orale Therapieoption sind die Dipeptidyl-Peptidase-4-Inhibitoren (DPP-4-Inhibitoren), die den Abbau der Inkretine verzögern. In Deutschland sind Sitagliptin (für die Monotherapie) und Saxagliptin (nur für die Kombinationstherapie) zugelassen.

Sie verstärken die Inkretinwirkung und steigern so nach der Kohlenhydratzufuhr die Insulinsekretion. DPP-4-Hemmer erhöhen aber nur dann den Inkretinspiegel, wenn die Inkretinhormone nach der Aufnahme von Kohlenhydraten auch ausgeschüttet werden. Seltene Nebenwirkungen sind Durchfall, Kopfschmerzen und Schnupfen. Die Einnahme erfolgt einmal täglich unabhängig von den Mahlzeiten. Auch sie begünstigen eher eine Gewichtsabnahme.

Wenn die genannten Therapeutika nicht mehr ausreichen oder wenn der Diabetiker kein Insulin mehr produzieren, ist immer noch die Injektion mit Insulinen und Insulin-Analoga die Behandlung der Wahl. Außerdem ist Insulin das einzige Therapeutikum beim Diabetes mellitus in der Schwangerschaft und bei Patienten mit Nierenversagen. Zu bedenken ist, dass die Patienten ausreichend geschult werden müssen.

Welche Insulin-Schemata empfohlen werden, hängt auch von der Lebenssituation, dem Alter und der Kognition des Patienten ab. Eine Ersteinstellung wird am besten von einem Diabetologen vorgenommen. Welche Antidiabetika für welchen Patienten zur Erreichung der Therapieziele mit Einverständnis des Diabetikers am besten geeignet sind, sollte individuell entschieden werden. Dazu sollten die Risikofaktoren und Bedürfnisse des Betroffenen vom Arzt immer wieder neu abgewogen werden.

Apotheker und PTA können mit ihren Kompetenzen wichtiger niederschwelliger Ansprechpartner für die Patienten sein, die Therapie und Medikamente erklären und die Adhärenz stärken. Außerdem sollten sie Informationsmaterialien, Blutzuckertagbücher und Ernährungsratgeber bereitstellen. Die Zusammenarbeit der Apotheke mit Ärzten, Selbsthilfegruppen ist sehr wertvoll für die Diabetiker.