Cholesterin, LDL, Triglyceride: Alles über den Fettstoffwechsel

In der Regel lässt sich mit einer Ernährungsumstellung auf fett-modifizierter und/oder mediterraner Kost sowie der Steigerung von körperlicher Aktivität nur eine moderate LDL-senkende Wirkung (fünf bis zehn Prozent) erreichen. Daher müssen meist zusätzlich noch Medikamente zum Einsatz kommen. Für die Pharmakotherapie stehen verschiedene Wirkstoffklassen zur Verfügung. Sie erfolgt im Sinne einer Stufentherapie basierend auf Statinen.

Lassen sich unter Statin-Therapie keine hinreichenden LDL-senkende Effekte erzielen, erfolgt eine sukzessive Hinzunahme weiterer Lipidsenker (intensivierte Statin-Therapie). Hierbei spielen in der Praxis der Cholesterin-Resorptions-Hemmer Ezetimib, die Bempedoinsäure sowie PCSK9-Inhibitoren die größte Rolle. Als Monotherapie werden diese Substanzen nur selten verordnet, meistens erfolgt eine Kombinationstherapie. Zur Senkung hoher Triglyzerid-Werte können Fibrate zusätzlich zu einem Statin mit/ohne Ezetimib eingesetzt werden.

Erste Wahl zur Reduktion des LDL-Cholesterins sind Statine, zu denen Substanzen wie Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Fluvastatin, Pravastatin oder Lovastatin zählen. Unter ihnen gelten Rosuvastatin und Atorvastatin als die potentesten Wirkstoffe. Sie werden neben Simvastatin am häufigsten verordnet. Statine werden auch als HMG-CoA-Reduktase-Hemmer oder CSE-Hemmer (Cholesterin-Synthese-Enzym-Hemmer) bezeichnet, da sie das Schlüsselenzym der endogenen Cholesterin-Synthese, die Hydroxy-methyl-glutaryl-CoA-Reduktase (HMG-CoA-Reduktase) hemmen, sodass in der Leber weniger Cholesterin produziert wird.

Der Organismus reagiert darauf mit einer gesteigerten Produktion von LDL-Rezeptoren, um vermehrt zirkulierende LDL-Partikel aus dem Blut in die Leberzellen aufnehmen zu können. Folge ist eine dosisabhängige Senkung des Gesamt- und LDL-Cholesterins. In der Regel wird zudem die Bildung von HDL um circa zehn Prozent verstärkt und eine Senkung der Triglyceride um etwa 20 bis 45 Prozent des Ausgangswertes erreicht.

Zusätzlich verfügen Statine über HMG-CoA-Reduktase-unabhängige Mechanismen, die als pleiotrope Effekte bekannt sind. Zu diesen Zusatzeffekten gehören beispielsweise ein verringertes Frakturrisiko sowie eine entzündungshemmende Wirkung. Letztere wirkt beispielsweise dem Fortschreiten einer Arteriosklerose entgegen. Zudem wird eine stabilisierende Wirkung auf arteriosklerotische Plaque angenommen. Diskutiert wird auch eine positive Wirkung auf die Entwicklung von Demenz, was allerdings noch nicht eindeutig belegt ist.

Coenzym Q10 zur Statintherapie
Statine reduzieren über eine Hemmung der HMG-CoA-Reduktase nicht nur die Cholesterin-Synthese, sondern gleichzeitig die körpereigene Produktion von Coenzym Q10. Da sich Störungen im Q10-Haushalt mit Muskelbeschwerden äußern können, lässt sich zumindest ein Teil der statinbedingten Muskelschmerzen mit einer Coenzym-Q10-Substitution verringern.

Zu Anfang der lipidsenkenden Therapie zeigt sich eine starke Reduktion der LDL-Spiegel, die abhängig vom jeweiligen Statin und dessen Dosierung unterschiedlich ausfällt. Vergleicht man die verschiedenen Statine, nimmt die lipidsenkende Wirksamkeit von Rosuvastatin über Atorvastatin, Simvastatin, Lovastatin, Pravastatin zu Fluvastatin ab. So lassen sich beispielsweise mit Rosuvastatin 5 mg die gleichen lipidsenkenden Effekte wie mit Atorvastatin 10 mg oder Simvastatin 20 mg erzielen.

Statine unterscheiden sich nicht nur in ihrer Wirkpotenz und ihrer Verträglichkeit. Zudem besteht ein unterschiedliches Potenzial für mögliche Wechselwirkungen. Fast alle Statine (außer Pravastatin) unterliegen einem hepatischen Metabolismus. Sie werden in der Leber über Enzyme der Cytochrom-P-450-Familie (CYP) abgebaut. Ein besonders hohes Interaktionspotenzial besteht beispielsweise bei Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin, da sie über das Isoenzym CYP3A4 verstoffwechselt werden.

Von diesem CYP-Enzym werden auch andere häufig eingesetzte Substanzen (z. B. Makrolide, Calcium-Antagonisten, Benzodiazepine, Johanniskraut, Grapefruitsaft) metabolisiert. Daher erfordert beispielsweise die gleichzeitige Einnahme der Calcium-Antagonisten Verapamil oder Amlodipin eine Dosisanpassung des Statins, um ein Ansteigen der Plasmaspiegel und die damit einhergehende Risikoerhöhung für eine Myopathie und Rhabdomyolyse zu verringern.

Werden Makrolidantibiotika wie Erythromycin oder Clarithromycin verordnet, ist das Risiko für die Muskelschädigungen derart erhöht, dass eine gleichzeitige Anwendung kontraindiziert ist und das Statin während der Behandlung ausgesetzt werden muss. Bei Rosuvastatin treten weniger Interaktionen auf, da es einem geringeren hepatischen Metabolismus unterliegt.

Zudem sollte unter Statin-Therapie eine Kontrolle der Blutgerinnungsparameter erfolgen, da die Lipidsenker bei gleichzeitiger Gabe mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin die Wirksamkeit der oralen Antikoagulantien verstärken. Vorsicht ist hier vor allem bei Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin geboten, aber auch unter Fluvastatin, Rosuvastatin und Pitavastatin wird die Blutungsneigung erhöht.

Prinzipiell empfiehlt sich die abendliche Einnahme der Statine, da nachts aufgrund der hohen Aktivität der HMG-CoA-Reduktase am meisten Cholesterin produziert wird. Ausnahmen sind Atorvastatin und Rosuvastatin, die aufgrund ihrer besonders langen Halbwertszeit auch zu anderen Tageszeiten eingenommen werden können, beispielsweise morgens gemeinsam mit einem Blutdrucksenker. Eine Einnahmeabhängigkeit zu den Mahlzeiten besteht nicht. Außer bei Lovastatin, dessen Resorption sich durch die gleichzeitige Nahrungsaufnahme verbessern lässt, kann die Applikation von Statinen unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen.

Diabetes und Katarakt
Die Statin-Einnahme ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung des Grauen Stars (Katarakt) assoziiert. Außerdem besteht bei Patienten mit metabolischem Syndrom durch Einnahme eines Statins ein erhöhtes Risiko für die Manifestation eines Diabetes Typ 2. Darauf wird auch in den Fach- und Gebrauchsinformationen hingewiesen. Dennoch empfehlen die aktuellen Leitlinien weiterhin den Einsatz von Statinen beim metabolischen Syndrom und bei Prädiabetes, da gerade bei dieser Personengruppe der absolute Nutzen der Statine besonders hoch ist.