Cholesterin, LDL, Triglyceride: Alles über den Fettstoffwechsel

Kann der angestrebte LDL-Zielwert nicht mit einem Statin erreicht werden – selbst bei höchstmöglicher Dosierung – erfolgt im nächsten Schritt eine Intensivierung der Therapie durch Kombination mit Ezetimib. Er blockiert selektiv die Aufnahme von Cholesterin aus dem Darm ins Blut über die Inaktivierung eines Transportproteins an der Darmzelle. Damit gelangt weniger Cholesterin aus der verdauten Nahrung in den Blutkreislauf und nachfolgend in die Leber.

Die alleinige Gabe von Ezetimib wird in der Regel nur dann praktiziert, wenn Statine nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind. Während mit einer Monotherapie eine LDL-Cholesterinsenkung um lediglich etwa 18 Prozent möglich ist, kann mit einer Statin-Ezetimib-Kombination der LDL-Wert um circa 20 bis 25 Prozent gesenkt werden. Die Dosierung von Ezetimib beträgt einmal täglich 10 mg. Die Einnahme ist unabhängig von der Nahrungsaufnahme zu jeder Tageszeit möglich. Häufige Nebenwirkungen sind gastrointestinale Beschwerden, wie Bauchschmerzen, Durchfall oder Blähungen, und Fatigue.

Auch Inclisiran richtet sich gegen PCSK9, aber mit einem anderen Mechanismus. Bei dem Wirkstoff handelt es sich um eine doppelsträngige kleine interferierende RNA (si-RNA). Diese dringt in das Zellplasma der Leberzellen ein, interagiert mit der Messenger-RNA, die das Enzym PCSK9 codiert, was eine Unterbindung der PCSK9-Synthese zur Folge hat. Inclisiran wird ebenso wie die beiden PCKS9-Inhibitoren in Kombination mit einem Statin und/oder Ezetimib eingesetzt. Inclisiran muss nur halbjährlich subkutan appliziert werden.

Dies ist ein Antikörper mit innovativem Wirkmechanismus, der erst seit Ende 2023 zur Lipidsenkung bei Menschen mit homozygoter, also auf beiden homologen Chromosomen gelegener, familiärer Hypercholesterinämie (HoFH) ab einem Alter von zwölf Jahren auf dem Markt ist. Er beeinflusst den Lipidstoffwechsel unabhängig vom Rezeptor für LDL-Cholesterin, indem er sich gegen das Protein Angiopoietin-like 3 (ANGPTL3) richtet.

ANGPTL3 hemmt die Enzyme Lipoproteinlipase und endotheliale Lipase. Durch Blockade von ANGPTL3 durch Evinacumab wird die Lipase-Aktivität erhöht, wodurch weniger LDL-Vorstufen wie VLDL im Blut sind und damit letztendlich weniger LDL-Cholesterin gebildet wird. Evinacumab wird zusätzlich zu einer bestehenden lipidsenkenden Therapie einmal monatlich als intravenöse Infusion appliziert.

Die beiden Anionenaustauscherharze Colestyramin und Colesevelam spielen heute keine große Rolle mehr in der Therapie der Hyperlipidämien. Sie binden Gallensäuren im Darm, die anschließend über die Fäzes ausgeschieden werden. Somit muss die Leber das Defizit ausgleichen, indem sie neue Gallensäuren aus Cholesterin herstellt. Dafür verwendetes LDL-Cholesterin lässt die LDL-Spiegel im Blut sinken. Zu beachten ist, dass die Substanzen neben Gallensäuren auch andere Substanzen binden. Andere Arzneimittel müssen daher eine Stunde vor oder vier Stunden nach Einnahme von Anionenaustauscherharzen genommen werden.

Ebenso sind Fibrate wie Fenofibrat, Bezafibrat oder Gemfibrozil nur noch Mittel der zweiten Wahl, da sie den Cholesterinspiegel weniger effektiv senken als Statine. Da unter ihrer Einnahme vor allem die Triglyceridspiegel fallen (um bis zu 50 Prozent), werden sie vorwiegend als Co-Medikation bei zusätzlicher Hypertriglyceridämie erwogen.

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