JETZT WISSEN ÜBER SCHMERZEN AUFFRISCHEN! – TEIL 3

Ziel einer guten Schmerztherapie ist, Schmerzen vollständig auszuschalten. Dadurch soll einerseits der Schmerzpatient akut von seinen Beschwerden befreit werden. Andererseits wird einer Chronifizierung von Schmerzen entgegengewirkt. Damit es nicht zu einem Schmerzgedächtnis mit verringerter Schmerzschwelle und intensiveren Schmerzen kommt, sollten adäquate Schmerzmittel immer rechtzeitig und ausreichend dosiert gegeben werden. Nicht selten muss auch auf eine andere Substanz gewechselt werden, um eine angemessene Analgesie zu erreichen. 

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat bereits vor nahezu vier Jahrzehnten als Grundlage für eine individuelle Schmerztherapie einen Stufenplan erarbeitet. Ursprünglich galt er zur Therapie von Tumorschmerzen. Heute wird dieser prinzipiell für alle Schmerzarten angewandt. Daneben sind spezielle Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften wichtige Orientierungshilfen. Beispielsweise spielen diese bei der Therapie von Kopfschmerzen wie dem Spannungskopfschmerz und der Migräne eine große Rolle.

Es handelt sich um ein dreistufiges Konzept. Dabei richtet sich die Therapie beziehungsweise die Auswahl der Schmerzmittel nach der Intensität der Schmerzen. Demnach werden leichte, mittelstarke und starke Schmerzen unterschieden, die mit Analgetika der entsprechenden Stufen behandelt werden sollen. Wichtiges Prinzip des Schemas ist der rechtzeitige Austausch der Medikation auf stärker wirksame Therapeutika. Das bedeutet, wenn auf einer Stufe keine befriedigende Schmerzreduktion möglich ist, muss auf die nächste Behandlungsstufe gewechselt werden.

Zusätzlich zum Analgetikum berücksichtigt das Schema auf jeder Stufe angemessene Begleittherapeutika (z. B. Antidepressiva, Antiepileptika, Neuroleptika), die auch als Coanalgetika bezeichnet werden. Sie greifen in die Reizweiterleitung eines Schmerzsignals über Beeinflussung daran beteiligter Botenstoffe (z. B. Serotonin, Neuropeptide) ein. Beispielsweise wird das Antiepileptikum Pregabalin sehr häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen verordnet. Es bindet an spannungsabhängige Calciumionenkanäle und reduziert so den Calciumeinstrom an den Nervenendigungen.

Dadurch wird die Freisetzung stimulierender Neurotransmitter wie Glutamat, Noradrenalin und Substanz P verhindert. Zudem ist auf jeder Stufe der Einsatz nichtmedikamentöser Verfahren zur Schmerzlinderung möglich, beispielsweise Physiotherapie, Psychotherapie oder verschiedene Schmerzbewältigungsverfahren. Auf Stufe 1 erfolgt die Therapie mit nichtopioiden Analgetika, also mit Schmerzmitteln, die nicht am Opioid-Rezeptor angreifen. Dazu gehören beispielsweise Metamizol, Paracetamol sowie nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen sowie COX-2-Hemmer (z. B. Etoricoxib). Sie werden immer einzeln gegeben.

Eine Kombination von nichtopioiden Analgetika sieht das Schema nicht vor. In der Praxis erfolgt aber häufig ein Austausch oder Wechsel der verschiedenen Substanzen bevor auf Mittel der nächsten Stufe zurückgegriffen wird. Persistieren mit den nichtopioiden Analgetika die Schmerzen oder nehmen sie sogar zu, wird auf Stufe 2 gewechselt. Diese sieht die Kombination eines nichtopioiden Analgetikums mit einem schwachen Opioid vor, also mit niedrigpotenten Opioiden, die noch kein Betäubungsmittel (BtM)-Rezept erfordern (Codein, Dihydrocodein, Tilidin/Naloxon (als Retardtablette) und Tramadol).

Die Kombination von schwachen Opioiden mit nichtopioiden Analgetika der Stufe 1 kann die Schmerzlinderung verbessern, da die Substanzen unterschiedliche Wirkmechanismen aufweisen. Schwache Opioide werden solange gegeben, wie die von ihnen erzielte Schmerzreduktion ausreichend ist, bis die zulässige Höchstdosis erreicht wurde oder die Nebenwirkungen den Nutzen der Therapie überschreiten.

Danach werden sie in Stufe 3 durch stark wirksame Opioid-Analgetika, also BtM-pflichtige Opioide (z. B. Fentanyl, Morphin, Oxycodon, Buprenorphin), ausgetauscht. Das nichtopioide Analgetikum darf weiterhin zusätzlich zum Einsatz kommen. Eine Kombination von schwachen und stark wirksamen Opioiden wird hingegen nicht empfohlen.

Die Behandlung von Schmerzen im Rahmen der Selbstmedikation erfolgt mit den rezeptfreien nichtopioiden Analgetika der Stufe 1. Im Apothekenalltag spielen vor allem ASS, Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac und Paracetamol eine große Rolle. Alle Substanzen können prinzipiell bei den häufigen Schmerzformen, die im Teil 2 des Repetitoriums beschrieben wurden, empfohlen werden. Dennoch bestimmen individuelle Gegebenheiten (z. B. Alter, Schwangerschaft, Grunderkrankungen, Begleitmedikation) ebenso wie die Schmerzart die Auswahl eines geeigneten Analgetikums.

Die meisten nichtopioden Analgetika wirken über eine Hemmung der Cyclooxygenase (COX) schmerzstillend. COX ist ein Enzym, das die Synthese der Prostaglandine aus Arachidonsäure und anderen ungesättigten C20-Fettsäuren katalysiert. Das Enzym besteht aus den Isoenzymen COX-1 und COX-2. Während COX-1 überwiegend Prostaglandine bildet, die physiologische Effekte wie den Schutz der Magenschleimhaut und die Plättchenaggregation vermitteln, entsteht COX-2 vor allem bei Verletzungen und Entzündungen und katalysiert die Bildung von Prostaglandinen, welche die Schmerzrezeptoren reizen.

Für die analgetische und antiphlogistische Wirkung ist immer die Hemmung der COX-2 notwendig. Nebenwirkungen erklären sich vor allem durch die Blockade der COX-1. Über den Wirkmechanismus von Paracetamol wird immer wieder diskutiert. Inzwischen geht man davon aus, dass das Anilin-Derivat die zentrale COX-Aktivität hemmt, was auch seine gute fiebersenkende (antipyretische) Wirkung erklären soll. In seiner schmerzlindernden (analgetischen) Potenz scheint Paracetamol den NSAR unterlegen. Zudem soll der Wirkstoff in das dopaminerge, noradrenerge und serotonerge System sowie in das Endo-Cannabinoid-System eingreifen.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) NSAR wie ASS, Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen hemmen sowohl die COX-1 als auch die COX-2, allerdings in unterschiedlichem Ausmaß. Dadurch wirken sie analgetisch, antipyretisch und entzündungshemmend (antiphlogistisch). Prinzipiell ist die analgetische Wirksamkeit umso größer, je stärker die Affinität der Substanz zur COX-2 ist. Je geringer die COX-1-Affinität ist, desto besser ist die Verträglichkeit. Während ASS, Naproxen und Ibuprofen mit einer ausgesprochenen Affinität zur COX-1 gekennzeichnet sind, weist Diclofenac eine leichte Präferenz für COX-2 auf.

Das Risiko für gastrointestinale Beschwerden ist substanzabhängig und steigt vor allem bei längerer Anwendung und hoher Dosierung. Ibuprofen scheint unter den NSAR das günstigste gastrointestinale Risikoprofil aufzuweisen. Um Magen-Darm-Komplikationen wie Blutungen oder Geschwüre zu vermeiden, werden NSAR häufig mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) wie Pantoprazol oder Omeprazol kombiniert. Beide sind in niedrigen Dosierungen und kleinen Packungsgrößen rezeptfrei erhältlich.

Bei Langzeittherapie steigt auch das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall (Ausnahme: Naproxen). Diclofenac hat unter den NSAR das höchste kardiovaskuläre Risiko (vergleichbar mit den COX-2-Hemmern, z. B. Celecoxib, Etoricoxib). Auch Personen, die Risikofaktoren für die Bildung von Blutgerinnseln aufweisen, sollten auf diese Substanzen besser verzichten. Die verschreibungspflichtigen COX-2-Hemmer verfügen zwar über eine bessere gastrointestinale Verträglichkeit, gehen aber mit einer Erhöhung des kardiovaskulären Risikos einher.

„Menschen, die an einer Herz- oder Gefäßkrankheit leiden, sollten möglichst kein Diclofenac oder COX-2-Hemmer einnehmen“.

ASS ist ein Klassiker bei Kopfschmerzen. Er wird auch in den verschiedenen Leitlinien der Fachgesellschaften (DMKG/Deutsche Migräne und Kopfschmerzgesellschaft und DNG/Deutschen Gesellschaft für Neurologie) zur Behandlung von Migräne und Spannungskopfschmerzen genannt. Die empfohlenen Einzeldosen differieren von 500 bis 1000 Milligramm (mg) je nach Leitlinie. Aber immer ist es ein Mittel der ersten Wahl.

Die Tageshöchstdosis beträgt drei Gramm. Für Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren ist ASS bei fieberhaften Erkrankungen wegen der Gefahr des Auftretens des Reye-Syndroms, einer lebensbedrohlichen Enzephalopathie, kontraindiziert. Ebenfalls stellt das letzte Schwangerschaftsdrittel eine Kontraindikation dar, da ASS den fetalen Ductus botalli (beim Fetus die Verbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterie) frühzeitig verschließen kann. Ebenso wenig eignet sich die Substanz aufgrund ihrer gerinnungshemmenden und damit blutungsverlängernden Eigenschaften bei Zahn- oder Regelschmerzen. 

Auch Ibuprofen ist in freiverkäuflichen Dosierungen ein typisches und leitliniengerechtes Mittel der ersten Wahl bei Migräne und Spannungskopfschmerzen. Auch hier weichen die empfohlenen Dosierungen ab (200 bis 400 mg). Im Rahmen der Selbstmedikation beträgt die Tageshöchstdosis 1200 mg. Da Ibuprofen unter den NSAR mit dem geringsten Blutungsrisiko einhergeht, ist es auch eine gute Empfehlung bei Zahn- und Regelschmerzen. Indem Ibuprofen die Prostaglandine und damit die Botenstoffe hemmt, die die schmerzhaften Krämpfe bei der Monatsblutung hervorrufen, stellt es bei der Dysmenorrhö zudem eine kausale Therapie dar.

Eine besonders gute Wirkung lässt sich erzielen, wenn mit der Einnahme bereits ein bis zwei Tage vor Einsetzen der Regelblutung begonnen wird. Aufgrund der antiphlogistischen Wirkkomponente ist Ibuprofen zudem bei Schmerzen ideal, die auf einer Entzündung beruhen, wie beispielsweise Gelenkschmerzen. Machen die Gelenke Probleme, eignet sich Ibuprofen zudem als Schmerzgel zum Einreiben. Ebenso profitieren Patienten mit Rückenschmerzen von einer topischen Applikation. Aufgrund der guten Verträglichkeit gehört Ibuprofen inzwischen weltweit zu den am häufigsten eingesetzten Schmerzmitteln.

Zu beachten ist aber, dass Ibuprofen nicht ohne ärztliche Aufsicht in der Schwangerschaft verwendet werden darf. Im letzten Schwangerschaftsdrittel ist es absolut kontraindiziert. Eine gute Alternative bei Regel- oder Gelenkschmerzen ist Naproxen, da es im Vergleich zu den anderen NSAR über eine vergleichsweise lange Wirkdauer von bis zu zwölf Stunden verfügt, sodass eine zweimal tägliche Einnahme ausreicht. Der antientzündliche Effekt soll zudem Gelenkveränderungen aufhalten beziehungsweise akute Phasen abmildern und verkürzen, wobei für diese Effekte verschreibungspflichtige Dosierungen erforderlich sind.

In der Selbstmedikation liegt die Einzeldosis bei 250 mg und die maximale Tagesdosis bei 750 mg. Diese Dosis ist meist für die Behandlung einer Migräne und von Spannungskopfschmerzen zu gering, weshalb Naproxen in keiner Leitlinie eine Empfehlung für die Selbstmedikation erhalten hat. Ebenso wenig wird Diclofenac für die Selbstmedikation der Migräne empfohlen.

Die DMKG nennt es aber als es ein Mittel der ersten Wahl bei Spannungskopfschmerzen. Es steht in der Selbstmedikation in Einzeldosierungen von 12,5 und 25 mg mit einer maximalen Tagesdosis von 75 mg zur Verfügung. Da sich Diclofenac zudem sehr gut in entzündetem Gewebe anreichert, hat es sich bei Schmerzen des Bewegungsapparates sehr bewährt. Dann sind auch Schmerzgele zum Einreiben eine gute Alternative zur Schmerztablette.

Paracetamol ist unter den rezeptfreien nichtopioiden Analgetika das Mittel der Wahl, wenn Kontraindikationen für NSAR bestehen (z. B. erhöhtes kardiovaskuläres oder gastrointestinales Risiko, Asthma). Zudem wird Paracetamol wegen seiner starken antipyretischen Eigenschaften bevorzugt bei leichten und mäßigen Schmerzen mit Fieber verwendet, wie beispielsweise bei Erkältungen oder fiebrigen Infektionen im Säuglings- und Kindesalter.

Paracetamol ist auch Mittel der ersten Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit. Bei Kopfschmerzen wird Paracetamol in den Leitlinien vorrangig als Bestandteil von Kombinationsanalgetika empfohlen. Die Dreierkombination aus ASS, Paracetamol und Coffein gilt sowohl bei der Migräne als auch beim Spannungskopfschmerz als ein Mittel der ersten Wahl.

Die Beurteilung zur Wirksamkeit von Paracetamol als Monosubstanz wird von beiden Fachgesellschaften bei beiden Kopfschmerzarten jeweils unterschiedlich gewichtet. Auf jeden Fall darf die maximale Tagesdosis von vier Gramm keinesfalls überschritten werden, da Paracetamol hepatotoxisch ist und bei Überdosierung irreversible, lebensbedrohliche Leberschäden auslöst.

Lange Zeit wurde diskutiert, ob Kombinationen aus nichtopioiden Analgetika mit Coffein eine regelmäßige Schmerzmitteleinnahme provozieren und somit für einen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Medikamenten (früher auch schmerzmittelinduzierter Kopfschmerz genannt) verantwortlich sind. Diese Befürchtung hat sich in Studien nicht bestätigt.

Das Risiko für einen Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz ist bei Coffein-haltigen Analgetika nicht höher als bei solchen ohne Coffein. Untersuchungen konnten vielmehr eine analgetische Überlegenheit der fixen Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein im Vergleich zu den Einzelsubstanzen zeigen. Beide Wirkstoffe verstärken sich gegenseitig und Coffein dient als zusätzlicher Wirkverstärker und -beschleuniger.

In der Praxis haben sich auch die Zweierkombination aus Ibuprofen (400 mg) und Coffein (100 mg) als gut wirksam bei Kopfschmerzen, vor allem bei Spannungskopfschmerzen, herausgestellt. Ebenso wirkt die erst seit kurzem rezeptfrei erhältliche Kombination aus Paracetamol (500 mg) und Ibuprofen (200 mg) aufgrund ihres synergistischen Wirkmechanismus schnell und stark bei Kopfschmerzen.

Ein Medikamenten-Übergebrauchskopfschmerz kann sich in der Migräne- und Kopfschmerztherapie bei allen Schmerz- und Migränemitteln entwickeln, wenn sie über einen längeren Zeitraum eingenommen werden. Wichtiger als die Wirkstoffwahl ist daher die Häufigkeit ihrer Einnahme und ihre Dosierung. Experten empfehlen bei der Behandlung von Kopfschmerzen folgende Dosisregel: Schmerz- und Migränemittel sollen nicht länger als drei Tage hintereinander und nicht häufiger als an zehn Tagen im Monat eingenommen werden.

Die DGN konkretisiert sogar noch: Triptane und Kombinationsanalgetika (z. B. Kombination aus ASS, Paracetamol und Coffein) sollten nicht häufiger als an zehn Einnahmetagen pro Monat und einfache Monoanalgetika (z. B. ASS, Ibuprofen) nicht häufiger als an 15 Tagen pro Monat eingenommen werden.

Triptane bei der Migräne 

Am besten wirken bei akuten Migräneattacken Serotonin-5-HT-1B/1D-Rezeptorantagonisten (Triptane). Leitlinien empfehlen, sie bei starken Kopfschmerzen und bei Attacken, die nicht auf Analgetika, Kombinationsanalgetika oder NSAR ansprechen, einzusetzen. Leichtere und mittelstarke Migräneattacken sollten zunächst mit Analgetika, NSAR und Kombinationen von Analgetika mit Coffein behandelt werden. Fall eine Monotherapie mit einem Triptan unzureichend ist, kann es auch mit einem NSAR kombiniert werden.

Triptane greifen positiv in das Migränegeschehen ein, indem sie die erweiterten Blutgefäße verengen und am Trigeminusnerv die Freisetzung der entzündungsfördernden Neuropeptide wie CGRP verringern. Ohne Rezept stehen Almotriptan (12,5 mg), Naratriptan (2,5 mg) und Sumatriptan (50 mg) in Packungen mit je zwei Tabletten zur Verfügung. Die drei Triptane dürfen in der Selbstmedikation aber nur zum Einsatz kommen, wenn der Arzt bereits die Diagnose Migräne gestellt hat. Almotriptan und Sumatriptan sind im Rahmen der Selbstmedikation die Triptane der Wahl bei eher kurzen, heftigen Attacken.

Naratriptan ist bei weniger starken, dafür länger andauernden Attacken eine gute Empfehlung. Prinzipiell wirken Triptane zu jedem Zeitpunkt innerhalb einer Migräneattacke, doch sind sie umso effektiver, je früher die Einnahme erfolgt. Patienten, die unter einer Migräne mit Aura leiden, wird empfohlen aus Sicherheitsgründen die Triptane erst nach Abklingen der Aura mit Beginn der Kopfschmerzen zu applizieren.

Bei wiederkehrenden Kopfschmerzen kann nach initialer Wirksamkeit eines Triptans eine zweite Dosis nach frühestens zwei Stunden (bei Naratriptan nach vier Stunden) gegeben werden. Ist allerdings die erste Triptan-Gabe unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung, es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. Bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann aber ein anderes versucht werden.