MENSCHEN MIT DER DIAGNOSE KREBS BEGLEITEN

Verbesserte Screeningmethoden, optimierte Diagnostik durch moderne bildgebende Verfahren sowie die Entwicklung immer neuer medikamentöser Therapien sorgen dafür, dass eine Tumorerkrankung heute kein Todesurteil mehr bedeuten muss. Dennoch ist eine Krebserkrankung für die Betroffenen und ihre Angehörigen ein massiver Einschnitt in das Leben. Nicht nur, dass sie sich mit existenziellen Ängsten aufgrund einer lebensbedrohlichen Krankheit auseinandersetzen müssen, auch die Behandlung und ihre Nebenwirkungen werden von ihnen mit Sorge betrachtet. Da immer mehr Behandlungen ambulant durchgeführt oder fortgesetzt werden, treffen auch Sie als PTA oder Apotheker häufiger auf Patienten, die eine orale Antitumortherapie erhalten. So eine ambulante orale Tumortherapie erhöht zwar die Lebensqualität, weil sie zu Hause umgesetzt wird, bedeutet aber auch eine weniger intensive Betreuung durch das medizinische Behandlungsteam. Damit erhöht sich auch das Risiko für Einnahmefehler oder vermeidbare Nebenwirkungen. 

Onkologika haben häufig komplexe Therapieschemata, erfordern einen besonderen Umgang und haben eine geringe therapeutische Breite. Um die Therapie sicherzustellen, sollten die vom Arzt festgelegten individuellen Dosierungen und Einnahmeintervalle genau eingehalten werden, auch um eine versehentliche Überdosierung zu vermeiden. Deshalb bedürfen Krebspatienten einer intensiven pharmazeutischen Betreuung zu ihren Arzneimitteln, deren Einnahme, Anwendung und möglichen Nebenwirkungen. Lebensqualität und Therapieerfolg hängen im hohen Maße vom Verständnis der Anwendung der Medikation ab.

Weil es schwerfällt, über eine lebensbedrohliche Krankheit zu sprechen, werden Tumorerkrankungen von den Betroffenen häufig tabuisiert. Mit den Patienten ins Gespräch zu kommen, ist für viele Apothekenmitarbeiter deshalb eine Herausforderung. Dabei sind diese Menschen oft froh, nützliche Hinweise und Informationen zur Erkrankung und zu den verordneten Medikamenten zu erhalten.

In der Apotheke können Krebspatienten kompetent und einfühlsam begleitet werden, wenn sich PTA und Apotheker trauen, ihnen aktiv Gesprächsangebote zu machen und nach Beschwerden und Verträglichkeit der Behandlung zu fragen. Wichtig ist, eine positive Einstellung zu der Therapie zu erreichen, damit die Adhärenz der Patienten gestärkt wird. Informationsmaterialien, die sie unterstützen, können beim Krebsinformationsdienst online abgerufen werden.

Eine Chemotherapie soll das Wachstum, die Teilung und die Vermehrung von Krebszellen hemmen. Sie wird entweder intravenös oder oral durchgeführt und wirkt so im gesamten Körper. Selten wird lokal behandelt, zum Beispiel, wenn Körperhöhlen gespült werden oder oberflächliche Tumoren der Haut mit einer Creme behandelt werden. Welche Art von Zytostatika eingesetzt wird, hängt von der jeweiligen Tumorerkrankung und dem Gesundheitszustand des Patienten ab.

Zytostatika sind hochwirksame Substanzen, deren Wirkung oftmals nicht selektiv ist, sondern auch gesunde Zellen betrifft. Insbesondere Zellen, die sich rasch teilen, wie blutbildende Zellen, Haarwurzel- oder Schleimhautzellen im Mund, Rachen oder Verdauungsapparat werden geschädigt und lösen die bekannten Nebenwirkungen wie Haarausfall, Schleimhautschädigungen und Durchfälle hervor. Zytostatika werden entweder in Form einer Monotherapie oder in Kombinationen als Polychemotherapie eingesetzt.

„Onkologica werden in Zyklen verabreicht, an die sich Erholungstage anschließen und sich die gesunden Körperzellen regenerieren können.“

Eine onkologische Therapie wird heute nicht nur mit den klassischen Zytostatika durchgeführt, auch zielgerichtet wirkende Antikörper, die Signalwege von Tumorzellen unterbrechen, haben einen hohen Stellenwert in der Therapie. Sie haben andere Nebenwirkungen als die klassischen Zytostatika. Es kann zu Autoimmunreaktionen, Blutdruckanstieg, Blutungen, Wundheilungsstörungen, Proteinurie, Thrombosen, Fatigue und Hautproblemen kommen. Wie viele Zyklen, in welchen Abständen durchgeführt werden, hängt von der Krebsart, der Diagnose und dem Medikament ab.

Cyclophosphamid, die Platin-Derivate Cisplatin, Carboplatin und Oxaliplatin, N-Nitrosoharnstoff-Derivate und weitere zählen zu den Alkylanzien. Sie werden gegen verschiedene Tumorarten eingesetzt. Diese Substanzgruppe geht chemische Verbindungen mit Bausteinen der DNA und Proteinen ein, die für die Zellteilung wichtig sind. So wird die Erbsubstanz geschädigt und die Zellteilung gestört – die Tumorzellen also abgetötet. Außerdem unterdrücken diese Substanzen die Funktionen des Immunsystems und werden im Rahmen von Transplantationen gegen Abstoßungsreaktionen verwendet. Unter den Alkylanzien kann es zu

• Nierenschädigungen,
• Nervenschäden und
• Beeinträchtigungen des Hörvermögens als Nebenwirkung 

kommen. Eine andere Gruppe der Zytostatika sind die Antimetabolite wie zum Beispiel Methotrexat, 5-Fluorouracil, Capecitabin oder Purin-Analoga. Sie ähneln körpereigenen Stoffwechselbausteinen und werden fehlerhaft in Proteine oder die Erbsubstanz eingebaut. Das führt dazu, dass die Zellteilung und der Zellstoffwechsel nicht mehr funktionieren und die Tumorzellen absterben. Zum Einsatz kommen Antimetabolite zum Beispiel bei

• Leukämien,
• zur Lokalbehandlung von Krebsvorstufen oder
• zur Hemmung überschießender Immunreaktionen wie bei rheumatischen Erkrankungen. 

Eine typische Nebenwirkung sind Hautausschläge, sowie das Hand-Fuß-Syndrom. Das Risiko dafür steigt, wenn zwei Arzneistoffe kombiniert werden, bei denen diese Nebenwirkung beschrieben ist. Die Ausprägung reicht von Missempfindungen wie Kribbeln, Brennen zusammen mit einem leichten Hautausschlag bis hin zu massiven Schmerzen mit Blasenbildung und Hautschuppung. Diese Symptome klingen nach Beendigung der Therapie wieder ab.

Vorbeugen kann der Patient in geringem Maße mit einer guten Hautpflege mit fünf- bis zehn-prozentigen harnstoffhaltigen Lotionen und Cremes. Mitosehemmer wie Vinca-Alkaloide oder Taxane verhindern die Teilung des Zellkerns und stören so die Zellteilung der Tumorzellen. Mitosehemmer bekommen vor allem Patienten mit Leukämie, malignen Lymphomen oder Brustkrebs. Diese Wirkstoffe schädigen häufig die Nerven und lösen Missempfindungen und Taubheitsgefühle an den Extremitäten hervor. Auch Übelkeit, Durchfall und Erbrechen sind typische Nebenwirkungen.

Die DNA liegt im Zellkern spiralförmig vor. Vor der Zellteilung werden die DNA-Stränge getrennt und später wieder zusammengefügt. Bestimmte Enzyme, die Topoisomerasen übernehmen diese Funktion. In der Tumortherapie werden Topoisomerase-Hemmer eingesetzt, die dafür sorgen, dass die DNA nach der Vervielfältigung nicht mehr zusammengesetzt werden kann. Damit wird die Zellteilung verhindert und die Tumorzellen werden abgetötet.

Umgang mit oralen Zytostatika

Chemotherapeutika sind toxische Substanzen, die sehr sorgsam angewendet werden müssen. Nach Möglichkeit sollten nur die Menschen mit ihnen in Kontakt kommen, für die diese auch bestimmt sind. Zum Teil verabreichen auch Angehörige die Medikamente. Wenn dies der Fall ist, muss Folgendes beachtet werden: Die stellende Person sollte nicht direkt mit den Medikamenten in Kontakt kommen und deshalb Handschuhe tragen, wenn sie die Tabletten aus dem Blister entnimmt. Hilfreich ist, die Tablette in einem Becher aufzufangen, aus dem der Patient diese entnehmen kann. Die Handschuhe sollten in einer verschlossenen Plastiktüte mit dem Hausmüll entsorgt werden. Orale Zytostatika dürfen nicht geteilt, Kapseln nicht geöffnet werden. Schwangere, Stillende und Kinder dürfen nicht in Kontakt mit oralen Zytostatika kommen. Falls es dennoch zum Hautkontakt kommt, sollte die betroffene Stelle gründlich mit viel kaltem Wasser gespült und anschließend mit Seife nochmals gewaschen werden.

Haarausfall ist vermutlich die bekannteste Nebenwirkung einer Krebsbehandlung. Er tritt unter der Therapie mit klassischen Zytostatika auf. Chemotherapeutika schädigen alle schnell wachsenden und sich rasch teilenden Zellen – die Tumorzellen - aber auch Haut-, Haarwurzel- und Schleimhautzellen. So beginnt etwa zwei bis vier Wochen nach dem Start der Chemotherapie der Haarverlust von der Haarwurzel ausgehend. Dieser ist individuell unterschiedlich stark, abhängig vom Arzneimittel und dessen Dosis.

„Während der akuten Behandlungszeit kann eine Perücke, die von der Krankenkasse erstattet wird, Hilfe leisten.“

Ihre Kunden sollten wissen, dass die Haare wieder wachsen, wenn das Chemotherapeutikum aus dem Körper ausgeschieden ist. Dauerhafter Haarverlust ist sehr selten. Durchfälle und Schleimhautschädigungen belasten ebenfalls viele Betroffene. Hier können PTA und Apotheker Probiotika, Loperamid, Elektrolytlösungen gegen Diarrhöen und Mundspülungen gegen Mucositis empfehlen.

Die Mucositis äußert sich in Form geröteter Schleimhäute, ist schmerzhaft, mit entzündlichen Stellen bis hin zur Geschwürbildung. Zur Linderung können Lutschtabletten oder Spülungen mit Benzydamin und Zink angeraten werden. Auch das Lutschen von Eiswürfeln kann die strapazierte Schleimhaut beruhigen. Bei Mucositis und Mundtrockenheit sollten Patienten vorbeugend auf eine sorgfältige Mundhygiene achten, mit mehrmals täglichem Zähneputzen und milden Mundspülungen. Dafür eignet sich eine Kochsalzlösung (ein Teelöffel Kochsalz auf einem Liter Wasser). Auch die Zahnzwischenräume sollten regelmäßig mit Zahnseide gereinigt werden, um Karies und Infektionen zu vermeiden. Auf heiße, stark gewürzte und scharfe Getränke oder Nahrungsmittel sollte verzichtet werden.

Immuntherapeutika Eine Vielzahl von spezifischen Wirkstoffen ermöglicht eine sehr individuelle Therapie. Neue Ansätze in der Krebstherapie zielen darauf ab, Tumorzellen für die körpereigene Abwehr sichtbar zu machen, sodass Immunzellen diese vernichten. Die Immuntherapeutika sollen Ausweichstrategien von Krebszellen ausschalten. Medikamente mit Antikörpern gehören strenggenommen auch dazu, sie wirken aber in erster Linie gegen Botenstoffe oder typische Stoffwechselwege, die für die Teilung der Tumorzelle und das Tumorwachstum verantwortlich sind.

Einige Antikörper richten sich gezielt gegen Oberflächenstrukturen von Krebszellen, so zum Beispiel Trastuzumab, dass bei Brustkrebs erfolgreich eingesetzt wird oder Antikörper gegen CD19 und CD20 auf normalen B-Zellen, die zur Behandlung von Lymphomen (Rituximab) verwendet werden. Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib, Dasatinib und Nilotinib, die bei chronischer myeloischer Leukämie eingesetzt werden, unterbrechen wichtige Signalwege der Tumorzellen. Andere Wirkstoffe, die solche zielgerichteten Therapien ermöglichen, sind

• Erlotinib,
• Gefitinib und
• Osimertinib, 

die den Signalweg des epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptors (EGFR) hemmen. Eine andere Strategie ist, das Genprodukt, das aufgrund einer Mutation entsteht, unabhängig vom Krebstyp zu hemmen. Bestimmte Mutationen kommen häufig bei Melanomen oder einigen Leukämiearten vor.

Neben den operativen Verfahren und der medikamentösen Behandlung ist die Strahlentherapie die dritte Säule der Behandlung von Tumorerkrankungen. Im Gegensatz zu der systemisch wirkenden Chemotherapie erfolgt die Strahlentherapie lokal. Sie wird auf ein definiertes Bestrahlungsfeld ausgerichtet und entfaltet dort örtlich begrenzt ihre tumorzerstörende Wirkung. Die Strahlen stören die Zellteilung oder verhindern sie komplett. Dabei nutzt die Strahlentherapie aus, dass Tumorgewebe deutlich empfindlicher auf die Einwirkung reagiert, während sich gesundes Gewebe wesentlich besser wieder erholt.

Nach erfolgreicher Bestrahlung sterben die Krebszellen ab und werden von körpereigenen Immunzellen entfernt. Die Bestrahlung wird mit aufwändigen begleitenden Verfahren der Bildgebung wie Computertomografie, Kernspintomografie und Positronenemissionstomografie unterstützt. Wenn die Position des Tumors genau ermittelt ist, können die Strahlen diesen optimal erreichen und das umgebende Gewebe wird bestmöglich geschont, um Nebenwirkungen zu reduzieren.

Die Bestrahlung kann auch mit den anderen beiden Behandlungsmethoden kombiniert werden. So wird bei einigen Erkrankungen wie Enddarmtumoren oder Speiseröhrenkrebs häufig eine Bestrahlung vor einer Operation oder Chemotherapie durchgeführt. Die Tumoren verkleinern sich durch die Bestrahlung und lassen sich dann leichter entfernen. Diese Vorgehensweise wird auch bei sehr großen Geschwulsten praktiziert. Bei einigen Krebserkrankungen werden Bestrahlungen nach einer Operation zur Reduktion der Rezidivrate empfohlen.

„Moderne Bestrahlungsgeräte erlauben es, in der Tiefe des Körpers gelegene Tumoren zielgenau zu bestrahlen, ohne die Nachbarorgane und die Haut zu sehr zu beeinträchtigen.“

Bei Brustkrebs wird ebenfalls die Bestrahlung regelmäßig als Nachbehandlung eingesetzt. Die alleinige Behandlung durch Kombination von Chemotherapie und Strahlentherapie kann sinnvoll sein, wenn eine Operation zu risikobehaftet oder die Heilungswahrscheinlichkeit ähnlich erfolgversprechend ist. Erfahrene Radiologen bestimmen die benötigte Strahlendosis und die Dauer der Bestrahlung. Generell gilt, je kleiner die Einzeldosis desto verträglicher ist die Therapie und umso weniger Spätfolgen entstehen. Viele Einzelbestrahlungen sind also schonender und weniger aggressiv als wenige mit starker Intensität.

Bei einer Strahlentherapie wird die Haut sehr strapaziert. Geben Sie Ihren betroffenen Kunden Hinweise zur Hautpflege: Die bestrahlten Stellen sollten nicht mit stark parfümierten Seifen und Parfum in Kontakt kommen. Auch alkoholische Einreibungen, warme oder heiße Umschläge, Saunagänge, Sonnenbank und zu starke Sonneneinstrahlung sollten vermieden werden. Die Haut sollte möglichst nicht mechanisch durch Kratzen, Scheuern oder aggressive Enthaarungsmethoden gereizt werden. Die Radiologen geben wichtige Informationen zum Schutz der Haut und diese sollten die Patienten unbedingt einhalten.

Viele Patienten erleiden unter einer Krebstherapie Erschöpfungszustände, das Fatigue Syndrom. Das kann sich individuell sehr unterschiedlich äußern. Einige Betroffene fühlen sich schwach, antriebslos und müde, andere sind unkonzentriert und vergesslich. Die körperliche und psychische Belastung einer Antitumortherapie ist enorm. Es ist daher wichtig, den Patienten zu empfehlen, sich Ruhephasen zu nehmen, die Erwartungshaltung an die eigene Leistungsfähigkeit zu reduzieren.

Aber nicht generell sind Schonung und Ruhe die beste Strategie, im Gegenteil auch leichtes körperliches Training, Übungen zur Entspannung und positive soziale Kontakte zeigten in wissenschaftlichen Untersuchungen gute Effekte. Leiden Betroffene unter starken psychischen Belastungen, können sich diese zu depressiven Störungen entwickeln. Spezielle psychoonkologische Psychotherapeuten können dann helfen. Auf jeden Fall darf eine Depression im Kontext einer Tumorerkrankung nicht einfach in Kauf genommen werden, sondern soll behandelt werden. Die psychische Gesundheit hat entscheidenden Einfluss auf eine erfolgreiche Krebstherapie.

Pharmazeutische Dienstleistung Apotheker können Patienten mit oraler Antitumortherapie eine intensivierte pharmazeutische Betreuung und erweiterte Medikationsberatung als pharmazeutische Dienstleistung anbieten. Ziel ist, dass arzneimittelbezogene Probleme rechtzeitig erkannt und gelöst werden.
Die pDL kann Krebspatienten einmalig innerhalb der ersten sechs Monate einer neuen, ambulant durchgeführten, erstmaligen oder zusätzlichen oralen Antitumortherapie (Folgetherapie) angeboten werden.
Die Leistung entspricht der „Erweiterten Medikationsberatung bei Polymedikation“ unter Berück­sichtigung der Besonderheiten der oralen Antitumortherapie. Seit Juni 2022 können Apotheken diese Dienstleistungen direkt mit den Krankenkassen abrechnen. Zwei bis sechs Monate nach dem Erstberatungstermin ist eine erneute Beratung in Form eines Zweitgesprächs möglich, was ebenfalls honoriert wird.