SODBRENNEN UND GERD: WAS HILFT, WENN’S BRENNT

Viele Kund*innen in der Apotheke fragen nach einem Präparat gegen die typischen Beschwerden oder legen Rezepte mit Protonenpumpenhemmern vor. Sodbrennen muss aber nicht auf eine GERD hindeuten, und eine GERD verursacht nicht immer Sodbrennen. Diagnostik und Behandlung gestalten sich mitunter gar nicht so einfach. Alles Wissenswerte über Sodbrennen und GERD, aktuelle Empfehlungen von Experten und Tipps für die Beratung.

Man könnte meinen, Sodbrennen und Reflux seien ein „alter Hut“ mit wenig Neuem. Das stimmt aber nicht. Die neuen Leitlinien, die 2022 aktualisiert und 2023 veröffentlicht wurden, wenden sich zum Beispiel von den allgegenwärtigen Protonenpumpenhemmern ab und auch von einer (zu) umfassenden Diagnostik. Auch leichte Läsionen der Schleimhaut werden nicht mehr in jedem Fall als problematisch angesehen.

Genau genommen ist GERD gar keine säurebedingte Erkrankung und Sodbrennen ein Symptom. Vielmehr beruht der charakteristische Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre auf einem motorischen Problem des unteren Ösophagussphinkters. Dieser Muskel verschließt die Speiseröhre nach unten gegen den Magen.

Mit zunehmendem Alter, durch Veranlagung oder hormonelle beziehungsweise medikamentöse Einflüsse kann dieser an Spannung verlieren und so säurehaltiger Mageninhalt in die Speiseröhre gelangen. Diese entzündet sich mitunter sogar, denn im Unterschied zum Magen besitzt sie keine schützende Schleimschicht.

Weil man bisher die Problematik der verminderten Muskelspannung im Ösophagussphinkter nicht therapeutisch lösen kann, besteht die GERD-Behandlung in der Erhöhung des pH-Wertes im Magen. Das geschieht auf verschiedene Weisen, dazu später mehr. Die Magensäure an der falschen Stelle, nämlich in der Speiseröhre, führt zu Sodbrennen, Schmerzen oder Brennen hinter dem Brustbein, Druckgefühl im Oberbauch und saurem Aufstoßen.

Wie entstehen GERD und Sodbrennen? Der Magen ist ein komplexes Organ, in dem verschiedene Botenstoffe die Produktion und Freisetzung von Salzsäure regeln. Die Bildung der Magensäure erfolgt in den Belegzellen in der Magenschleimhaut. Diese enthalten verschiedene Ionentransporter. Einer davon ist die sogenannte „Protonenpumpe“, die die für die Salzsäure nötigen Wasserstoff-Ionen bereitstellt. Sie sorgt für einen durchschnittlichen (!) pH-Wert von 1,5. Die Basis-Freisetzung der Salzsäure unterliegt einem circadianen Rhythmus, die maximale Menge bildet der Magen gegen zwei Uhr morgens. Außerdem kann der Magen Salzsäure zu den Mahlzeiten freisetzen.

In einer ersten Phase geschieht das durch Aktivierung des Vagusnervs, der Teil des parasympathischen Nervensystems ist. In einer zweiten Phase löst die Ankunft der Nahrung im Magen die weitere Ausschüttung von Salzsäure aus.

Drei Botenstoffe fördern die Bildung von Magensäure. Zum einen ist das Gastrin, ein Hormon aus der Magenschleimhaut. Es wird freigesetzt, wenn proteinreiche Nahrung in den Magen gelangt und regt die Belegzellen an. Außerdem führt Gastrin zu einer Freisetzung von Histamin, welches wiederum über H2-Rezeptoren die Belegzellen stimuliert. Dritter im Bunde ist Acetylcholin, das bei Aktivierung des parasympathischen Nervensystems ebenfalls die Belegzellen anregt, und zwar über Muscarin-Rezeptoren.

Fällt der Magen-pH, führt das zu einer Gegenregulation über Somatostatin. Dieses Hormon hemmt die Freisetzung von Gastrin und Acetylcholin und auch die Belegzellen direkt. Prostaglandine aus der Magenschleimhaut hemmen die Belegzellen und führen zu einer erhöhten Produktion von Magenschleim.

Gerät der empfindliche Regelkreis des Magens aus dem Gleichgewicht, entstehen Probleme wie Sodbrennen.

Die Beschwerden begünstigen können fettiges, scharfes Essen, Zucker, Kaffee, Alkohol, säurehaltige Nahrung, bestimmte Arzneimittel oder auch hormonelle Einflüsse. Stress ist ebenfalls ein Faktor.

Achtung Nebenwirkung!
Tritt Sodbrennen plötzlich im Zusammenhang mit einer Medikamenteneinnahme auf und kommen eventuell noch Schluckbeschwerden, ein Kloßgefühl im Hals oder Brustschmerzen hinzu, kann es sich um Nebenwirkungen handeln. Saure Wirkstoffe wie Tetracycline, Eisensulfat, Vitamin C und Kaliumchlorid reizen die Schleimhaut der Speiseröhre. Bisphosphonate, Chinidin, Clindamycin und Methotrexat können zu Schleimhautschäden im mittleren Bereich der Speiseröhre führen, wo der Aortenbogen verläuft. Dort bleiben Tabletten gern hängen. Das kann vor allem bei Einnahme im Liegen (Vorsicht bei Bettlägerigkeit!) oder bei der Einnahme mit zu wenig Wasser der Fall sein. Biperiden und andere Anticholinergika, Calciumkanalblocker wie Verapamil und Bromocriptin, Theophyllin, Coffein und Gestagene senken den Muskeltonus glatter Muskeln, entspannen also auch den Ösophagussphinkter. Das kann Sodbrennen begünstigen.

Kurzfristig und schnell helfen Antazida gegen Sodbrennen. Das sind Substanzen, die die im Moment vorhandene Magensäure neutralisieren, wodurch die Beschwerden schnell nachlassen. Meist enthalten Antazida Kombinationen aus Magnesium-, Calcium- und Aluminiumverbindungen. Erstere zeichnen sich durch einen schnellen Wirkeintritt, letztere durch langanhaltende Wirkung aus.

Schichtgitterantazida, die im Wechsel positiv und negativ geladene Schichten enthalten, lösen sich umso schneller, je niedriger der pH-Wert im Magen ist. Die Gefahr, dass der pH-Wert des Magens zu sehr ansteigt, besteht nicht, denn Schichtgitterantazida lösen sich ab etwa pH 3,5 bis 4 nicht weiter. So kann der Magen seine Aufgaben – Verdauung und Keimabwehr – weiter erfüllen.

Auch Heilerde bekommt in den aktualisierten Leitlinien zu Sodbrennen und GERD eine Bedeutung. Alginate eignen sich ebenfalls, denn sie bilden eine Gelschicht auf der Magen- und Speiseröhrenschleimhaut, was deren Reizung verhindert. Der Schutzfilm reduziert die Bildung von Gastrin. Auch Präparate mit Extrakten aus Feigenkaktus bilden einen solchen Film.Alle Antazida wirken schnell bei Sodbrennen und GERD, aber maximal drei Stunden. Es gibt sie als Gele, Kautabletten oder Suspensionen.

Wichtig ist bei der Abgabe der Hinweis auf mögliche Wechselwirkungen mit Arzneistoffen!

Die enthaltenen mehrwertigen Kationen (Magnesium, Calcium, Aluminium) neigen zur Komplexbildung zum Beispiel mit Antibiotika, wie Tetracyclinen, oder L-Thyroxin. Bei Substanzen mit säureabhängiger Resorption wie Proteasehemmern gegen HIV, kann sich das Resorptionsverhalten verändern, ebenso bei sauren Arzneistoffen wie Digoxin und Isoniacid. Saure Getränke oder Brausetabletten sollten nur mit zeitlichem Abstand eingenommen werden, um keine übermäßige Resorption von Aluminium zu riskieren.

Einen neuen Ansatz zur Behandlung von Sodbrennen und GERD bietet ein Medizinprodukt auf Basis pflanzlicher und mineralischer Molekülkomplexe, die den Namen Poliprotect^® tragen. Beim Lutschen der Tablette entsteht ein Schleim, der dem physiologischen Eigenschaften des Schleims, der den Magen und den Übergang zur Speiseröhre vor dem Magensaft schützt, nachempfunden ist.

Der Magen hat eine Tasche, aber die stört
Alginate können noch etwas Besonderes: Sie neutralisieren wirksam die „Acid Pocket“, eine Ansammlung von Magensäure am Übergang von Speiseröhre zum Magen, die nach dem Essen entsteht. Indem sie besonders dort einen Schaum bilden, wird die „Acid Pocket“ eliminiert. Das Sodbrennen verschwindet und kehrt meist nicht so schnell zurück.

Reichen Antazida zur Behandlung von Sodbrennen und GERD allein nicht aus, kann über die Anwendung eines Protonenpumpenhemmers wie Omeprazol oder Pantoprazol nachgedacht werden. Gerade dann, wenn beispielsweise stressige Phasen anstehen oder bekannte Ursachen hinter dem Sodbrennen stecken, kann man die Wirkstoffe in der Selbstmedikation zur kurzfristigen Einnahme empfehlen. Alarmzeichen wie Erbrechen von Blut oder schwarzem Stuhl, Kloßgefühl im Hals, Gewichtsverlust oder eine regelmäßige Einnahme von Schmerzmitteln sollten ärztlich abgeklärt werden!

Verschlechtern sich die Beschwerden oder bessert sich das Sodbrennen nicht binnen vier Wochen, geht der Arzt beziehungsweise die Ärztin nach der aktuellen Leitlinie vor. Meist verordnet er/sie zunächst Protonenpumpenhemmer in einer Standarddosis, die der/die Betroffene acht Wochen anwenden soll. Die Substanzen Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Dexlansoprazol und Rabeprazol wirken bei Sodbrennen und GERD, indem sie nach Aktivierung durch Magensäure in der Belegzelle „hängenbleiben“ und dort die Protonenpumpe irreversibel blockieren.

Dies bedeutet, dass die Wirkstoffe vor dem Transport in die Belegzelle übers Blut nicht mit der Magensäure in Kontakt kommen dürfen, weshalb sie in magensaftresistenten Tabletten oder Kapseln geschluckt wird. Die Protonenpumpen erneuern sich alle drei Tage, was dazu führt, dass alle Protonenpumpenhemmer etwa nach drei bis fünf Tagen ihre maximale Wirkung entfalten und circa drei Tage nach dem Absetzen wieder das Normalniveau an Magensäure gebildet wird.  

Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich leicht hinsichtlich ihrer Normdosierungen und auch ihres Wechselwirkungspotenzials. Gerade Omeprazol eignet sich weniger bei Polymedikation, denn es hemmt stark das Enzym Cytochrom P2C19, welches unter anderem auch Diazepam und Clarithromycin abbaut.

Alle Protonenpumpenhemmer führen durch den langfristigen Anstieg des Magen-pH-Wertes zu Resorptionsproblemen bei säureabhängig aufgenommenen Arzneistoffen. Vitamin B₁₂ beispielsweise benötigt zur Aufnahme den Intrinsic Factor, der nur bei ausreichendem Vorhandensein von Magensäure gebildet wird. Eisenverbindungen und wichtige Stoffe wie HIV-Therapeutika, Antimykotika und Tyrosinkinasehemmstoffe in der Krebstherapie werden ebenfalls schlechter resorbiert, wenn der Magen weniger Säure bildet. Ein weiteres Problem ist die fehlende Magensäure auch für Menschen mit einem schwachen Immunsystem. Keime haben durch den geringeren Säuregehalt des Magens leichter die Möglichkeit, in den Körper zu gelangen. All das sollte berücksichtigt werden bei der Wahl der Dosis und der Therapiedauer durch den behandelnden Arzt. So sollte beispielsweise die Reise in ein Land mit mangelhaften hygienischen Bedingungen eine Kontraindikation sein.

Sonderfall: Sodbrennen in der Schwangerschaft
Durch das Hormon Progesteron, das die glatte Muskulatur erschlaffen lässt, und auch durch den zunehmenden Druck des Babys auf den Bauchraum neigen Schwangere zu Sodbrennen. Sie sollten aber keine aluminiumhaltigen Antazida einnehmen, weil Aluminiumionen möglicherweise die Plazentaschranke überwinden können. Ihnen helfen Antazida auf Basis von Natrium- und Magnesiumverbindungen oder Alginaten. Auch hier gilt: Bei fehlender Besserung immer den Arzt einschalten. Pantoprazol oder Omeprazol sind nach Verordnung eine Option, auch in der Schwangerschaft.

Wenn Antazida nicht reichen und Protonenpumpenhemmer nicht infrage kommen oder nicht wirken, kann über H₂-Antihistaminika nachgedacht werden. Diese kommen in der Praxis aber eher selten vor. Bei Ranitidin ruht zunächst befristet bis Januar 2025 die Zulassung wegen Verunreinigungen, die während des Herstellungsprozesses entstehen und nur unzureichend entfernt werden können. Ranitidin und sein Verwandter Famotidin wirken schwächer als Protonenpumpenhemmer. Sie blockieren den H2-Histaminrezeptor in der Belegzelle und unterdrücken so den durch Histamin vermittelten Teil der Gastrinwirkung. Die nächtliche Säureproduktion können Ranitidin und Famotidin gut hemmen, die mahlzeiteninduzierte eher nicht. Ein Vorteil der Substanzen ist das geringe Nebenwirkungs- und Wechselwirkungspotenzial.

Besteht ein Reflux, kann das auf Dauer zu einer Speiseröhrenentzündung oder sogar einem erhöhten Krebsrisiko führen. An erster Stelle bei der Behandlung steht die Symptomkontrolle, auch mithilfe des Apothekenteams, wie die Leitlinienautor*innen ausdrücklich betonen. Im Vordergrund stehen bei leichten Beschwerden Lebensstilveränderungen wie Gewichtskontrolle, Alkoholreduktion, Rauchstopp und Stress-Management. Bei Refluxbeschwerden ohne Alarmsignale wie Schluckstörungen, ungewollter Gewichtsverlust und Blutungen, und ohne familiäre Krebs-Historie des Betroffenen können Protonenpumpenhemmer ohne weitere Diagnostik verordnet werden.

Leider zeigen Beobachtungsstudien, dass das Sodbrennen und der Reflux oft trotz Behandlung fortbestehen. Der Grund: Der Druck auf den Ösophagussphinkter bleibt, und damit der Reflux als Ursache für das Sodbrennen. Der zurückfließende Mageninhalt ist lediglich weniger sauer, aber reizt die Schleimhaut der Speiseröhre weiterhin. Hierbei können Heilerde und Antazida unterstützen.

Reicht das alles nicht, kann der Arzt oder die Ärztin weitere Diagnostik betreiben. In der Endoskopie lassen sich Schleimhautläsionen erkennen und gegebenenfalls Gewebeproben entnehmen. Die pH-Metrie per Sonde zeigt, ob, wann und in welcher Menge Magensäure in die Speiseröhre gelangt und bis zu welchem Punkt. Die Manometrie der Speiseröhre misst über den Druckverlauf, ob Störungen der Peristaltik der Speiseröhre vorliegen. Aus den Ergebnissen kann der Arzt in der Regel eine sichere Diagnose stellen und die Behandlung daran ausrichten. Neben der Muskelschwäche des Ösophagussphinkters kommen als Ursache für Sodbrennen eine verzögerte Magenentleerung oder ein Zwerchfellbruch infrage.

Wenn die Säure hochschießt, ist das belastend und beeinträchtigt die Lebensqualität Betroffener stark. Außerdem kann ein Reflux zu ernsten Problemen führen. So kann sich die Speiseröhre entzünden und zu einem Umbau der Schleimhaut zum sogenannten Barett-Ösophagus führen. Das wiederum birgt ein Risiko, dass sich Speiseröhrenkrebs bildet. Allerdings tritt dieser Fall selten ein, und eine Refluxkrankheit erhöht nicht unbedingt das Krebsrisiko. In der Vergangenheit, so die Autor*innen der aktuellen Leitlinie, wurden auch leichte Läsionen der Speiseröhre überbewertet. Von 10000 Betroffenen erkranken lediglich vier Personen letztlich an Speiseröhrenkrebs.

Auch die Protonenpumpenhemmer schätzen die Expert*innen zunehmend kritisch ein. Sie werden oftmals verordnet, aber nie wieder abgesetzt. Das kann, wie bereits erwähnt, durchaus zu Problemen führen, weil der geringere Säuregehalt des Magens zum einen die Aufnahme wichtiger Vitamine und Mineralstoffe stören kann, zum anderen die Aufnahme mancher Arzneistoffe hemmt und das Risiko für Infektionen erhöht. Letzteres liegt zum einen direkt an der geringeren Azidität des Mageninhaltes, zum anderen vermuten Forschende eine verminderte Zytokinausschüttung oder die verringerte Aktivität neutrophiler Granulozyten hinter einer beobachteten Dämpfung des Immunsystems bei Langzeitbehandlung mit Protonenpumpenhemmern. Auch eine bakterielle Fehlbesiedlung des Darms könnte die Folge sein. In Mausversuchen führten die Protonenpumpenhemmer zu vermehrten Ablagerungen im Gehirn, was auf ein mögliches Demenzrisiko hindeuten könnte. Gefäßveränderungen und Nierenerkrankungen stehen ebenfalls im Raum, aber für all diese Langzeiteffekte fehlen bisher eindeutige Beweise.

Zusammenfassend kann man sagen, dass mit der Aktualisierung der Leitlinie der Sodrennen-Beratung in der Apotheke größerer Stellenwert zukommt. Die Apotheken werden bewusst angesprochen, um Betroffene bei der Symptomlinderung zu unterstützen. Hier kommt es auf das Team am HV an, das richtige Medikament zu finden oder Betroffene an den Arzt oder die Ärztin zu verweisen. Nichtmedikamentöse Maßnahmen können ebenfalls empfohlen werden.

Diese Tipps helfen weiter

• Reduktion von Kaffee (maximal zwei Tassen pro Tag), Alkohol, Zitrusfrüchten und fetten oder scharfen Speisen
• Verzicht auf Nikotin
• Einnahme kleiner Mahlzeiten, nicht zu spät am Abend essen
• Schlafen auf der linken Seite, gegebenenfalls mit leicht erhöhtem Oberkörper
• Zwerchfelltraining, bewusste Bauchatmung
• Tragen lockerer Kleidung
• Stressreduktion, Erlernen von Entspannungstechniken
• Reduktion von Übergewicht