UND ES IST DOCH PASSIERT

Verhütungspannen sind gar nicht so selten. In der statistischen Auswertung liegen zwei Ursachen ganz vorn: Probleme mit dem Kondom geben 37 Prozent der Männer an. Dabei liegen die Gründe unter anderem in der falschen Größe, im Reißen des Materials oder in Schwierigkeiten beim Abrollen. Bei den Frauen stellt das häufigste Problem die vergessene Einnahme ihrer „Pille“ dar. Es sind immerhin 59 Prozent¹, die sich danach nicht sicher sind, ob diese Tatsache nicht vielleicht doch zu einer unerwünschten Schwangerschaft geführt hat.

Die Notfall-Pille Seit 2015 ist die Abgabe von Notfallverhütungsmitteln mit den Wirkstoffen Levonorgestrel und Ulipristalacetat ohne Rezept möglich. Nun liegt die eingehende Beratung dazu in den Händen des Apothekenfachpersonals. Beide Wirkstoffe unterscheiden sich in ihrer Wirkweise und im Zeitfenster ihrer Anwendung, beide schieben sie den Zeitpunkt des Eisprungs nach hinten und beide oralen Notfallkontrazeptiva führen nicht zum Abbruch einer bestehenden Schwangerschaft. Noch 2018 dachten das jedoch noch 37 Prozent aller Frauen², was den Beratungsbedarf in hohem Maße belegt. Denn Levonorgestrel und Ulipristalacetat beenden eine Schwangerschaft nicht, sondern sie verhindern ihr Entstehen. Der Eisprung wird mit beiden Wirkstoffen um etwa 5 Tage verschoben.

DAS FERTILE FENSTER
Es definiert den Zeitraum, in dem ungeschützter Geschlechtsverkehr zu einer Schwangerschaft führen kann. Es beginnt fünf Tage vor dem Eisprung, weil die Spermien im Körper der Frau bis zu fünf Tage überleben können und in dieser Zeit befruchtungsfähig sind. Die Eizelle ist nach dem Eisprung bis zu 24 Stunden befruchtungsfähig. Das fertile Fenster ist also sechs Tage lang „geöffnet“. Daher ist es wichtig, in einer Notfall-Verhütungssituation schnellstmöglich eine Apotheke aufzusuchen und sich von Apothekern oder PTA beraten zu lassen. Darüber hinaus erfolgt lediglich bei 12 Prozent der Frauen der Eisprung exakt am 14. Tag. Der Zeitpunkt des Eisprungs ist also nicht exakt bestimmbar, sondern immer nur eine Schätzung und spielt deshalb für die Beratung in der Apotheke keine Rolle.

Schwangerschaftsabbrüche vermeiden Die Gründe für einen Schwangerschaftsabbruch sind vielfältig und meist biografisch begründet. So neigen Frauen in unsicheren Partnerschaften eher dazu: Nach einer Studie der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung BZgA³ 2016 wurden über die Hälfte solcher Schwangerschaften abgebrochen. Auch berufliche und finanzielle Unsicherheit sind häufige Gründe: Jede fünfte Frau gab berufliche oder finanzielle Unsicherheit als Grund für den Schwangerschaftsabbruch an. Jede zweite ungewollte Schwangerschaft, die während der Ausbildung oder des Studiums eintrat, wurde abgebrochen. Im Fokus liegen auch die Jugendschwangerschaften, denn: Nahezu jede Teenager-Schwangerschaft ist ungewollt.

Daher ist der rezeptfreie Zugang zu Notfallkontrazeptiva eine wichtige Option, ungewollte Schwangerschaften insbesondere bei Minderjährigen sowie sehr jungen erwachsenen Frauen zu verhindern. Immerhin werden laut pro familia⁴ 2,4 Prozent aller Frauen in Deutschland vor ihrem 18. Lebensjahr einmal schwanger, rund die Hälfte bricht die Schwangerschaft dann ab. Und noch immer wussten zum Zeitpunkt der Studie 24 Prozent aller Frauen² nicht, dass orale Notfallkontrazeptiva rezeptfrei in der Apotheke erhältlich sind. Fazit: Für Frauen jeden Alters ist das Wissen um die Notfallverhütung als verfügbare Option wichtig. Doch welcher von den beiden auf dem Markt befindlichen Wirkstoffen sollte abgegeben werden? Dazu ist es wichtig zu wissen, wie beide wirken.

Levonorgestrel (LNG) Es ist ein synthetisches Gestagen, das den Zeitpunkt des Eisprungs um fünf Tage hinausschiebt, indem es die Produktion des luteinisierenden Hormons (LH) reduziert. Es greift dadurch in das so genannte fertile Fenster (s. Kasten) ein. Dieses beginnt etwa fünf Tage vor dem Eisprung und endet einen Tag danach. Levonorgestrel ist schnellstmöglich, maximal aber bis zu drei Tage (72 Stunden) nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr anwendbar. Es ist in der Apotheke nach eingehender Beratung, zum Beispiel als Levonoraristo^®, schon knapp unter 17 Euro erhältlich.

Ulipristalacetat (UPA) Dieser Arzneistoff schiebt ebenfalls den Eisprung nach hinten und sollte schnellstmöglich, nicht jedoch später als fünf Tage (120 Stunden) nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr eingenommen werden. Es wirkt als selektiver Progesteron-Rezeptormodulator und funktioniert auch bei bereits begonnenem LH-Anstieg. Ulipristalacetat zum Beispiel in Ulipristal Aristo^® ist schon knapp unter 25 Euro erhältlich.

Der Zyklus Die Dauer des weiblichen Monatszyklus wird gezählt ab dem ersten Tag der Regelblutung. Er dauert durchschnittlich 28 Tage und bewegt sich in einer Spannbreite zwischen 21 und 35 Tagen. Er verläuft phasenweise und beginnt mit der Follikelphase, in der rund 20 Eizellen heranreifen. Gegen Ende der Follikelphase steigt die Produktion des luteinisierenden Hormons (LH). Erreicht der LH-Spiegel eine bestimmte Höhe (den sogenannten LH-Peak), kommt es in der Folge zum Eisprung (Ovulation). Einer der Follikel platzt und setzt dabei eine Eizelle frei, die in den Eileiter gelangt und sich in Richtung Uterus bewegt. Dort ist diese etwa 24 Stunden befruchtungsfähig. In der nachfolgenden Lutealphase wandelt sich die Follikel-Hülle in den Gelbkörper (Corpus luteum) um, welcher Progesteron produziert. Ist die Eizelle befruchtet worden, nistet sich diese unter dem Progesteroneinfluss in der Gebärmutterschleimhaut ein.

Ist keine Befruchtung erfolgt, bildet sich der Gelbkörper zurück und die Progesteronausschüttung endet. Die sinkenden Hormonspiegel sind das Signal für den Körper, das keine Schwangerschaft eingetreten ist und es kommt zur Menstruationsblutung. Die Lutealphase dauert circa 14 Tage. Stress und hormonelle Einflüsse können jedoch die Zeitdauer zwischen dem ersten Tag der Menstruation und dem Eisprung deutlich variieren lassen. Wie bereits ausgeführt verschiebt die Notfall-Pille den Eisprung um bis zu fünf Tage nach hinten. Das ist die Zeit, die Spermien im weiblichen Körper überleben, um die Eizelle befruchten zu können. Sind keine befruchtungsfähigen Spermien mehr vorhanden, kann es nicht zu einer Befruchtung kommen. Hat der Eisprung bereits stattgefunden oder ist gar bereits eine Schwangerschaft eingetreten, kann die Einnahme der Notfall-Pille diese nicht beenden.

WECHSELWIRKUNGEN
+ CYP3A4-Induktoren senken deutlich den Blutspiegel von Levonorgestrel und Ulipristalacetat. Dazu gehören:
+ Antiepileptika wie Carbamazepin, Primidon, Phenytoin und Phenobarbital
+ Tuberkulosemittel wie Rifampicin und Rifabutin
+ HIV-Medikamente wie Ritonavir und Efavirenz
+ das Antimykotikum Griseofulvin
+ das Antidepressivum Johanniskraut

Wurde innerhalb der letzten 4 Wochen ein enzyminduzierendes Arzneimittel eingenommen, sollte die Anwendung einer nicht-hormonalen Notfallkontrazeption (z.B. eine Kupferspirale) in Erwägung gezogen werden. Für Frauen, die keine Kupferspirale verwenden können oder möchten, ist die Einnahme von zwei Tabletten (insgesamt 3 mg) Levonorgestrel eine Alternative*. Die Einnahme von Ulipristalacetat wird in diesem Fall nicht empfohlen. Vorsicht ist außerdem geboten, wenn die Kundin unter schwerem Asthma, einer Leberfunktionsstörung oder einer schweren Malabsoptionsstörung wie Morbus Crohn leidet. Hier gilt es, die Entscheidung über die Abgabe der Notfallpille abhängig von Wirkstoff und Schwere der Erkrankung zu fällen.

Das Beratungsgespräch Die Bundesapothekerkammer BAK hat einen Leitfaden zur Beratung bei Notfallkontrazeptiva herausgegeben. Es empfiehlt sich, ihn ausgedruckt in einer Mappe, in der vielleicht auch die Beratungen einzeln dokumentiert werden, in der Offizin parat zu haben. Eine Dokumentation ist nicht vorgeschrieben, wird aber in manchen Apotheken so gehandhabt. Im Leitfaden wird unter anderem auf folgende Fragen eingegangen:

• Für wen ist die Pille danach bestimmt? Empfohlen wird die Abgabe an die betroffene Frau persönlich. Minderjährige unter 14 Jahren sollten nur nach einer Einverständniserklärung der Eltern und/oder nach einem Verweis an einen Frauenarzt beraten werden.
• Wann hat der Geschlechtsverkehr stattgefunden? Liegt er weniger als 72 Stunden (3 Tage) zurück, können sowohl LNG als auch UPA abgegeben werden. Liegt der Geschlechtsverkehr mehr als 72 Stunden, aber nicht länger als 120 Stunden zurück, kann UPA empfohlen werden. Generell erfolgt keinerlei Abgabe, wenn der Zeitpunkt mehr als 120 Stunden zurückliegt – dann sollte an einen Arzt verwiesen werden.

INDIKATIONEN DER NOTFALLVERHÜTUNG
Die Notfallpille ist indiziert nach Geschlechtsverkehr
+ ohne Verhütung
+ nach Versagen/Fehlanwendung eines Kondoms
+ nach vergessener oder fehlerhafter Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva (Pille, Vaginalring, Verhütungspflaster)
+ nach Fehlanwendung und Versagen anderer Verhütungsmethoden (Temperaturmethode/Coitus interruptus)

• Wie haben Sie konkret verhütet? Wurde die Pilleneinnahme vergessen oder ist der Konzeptionsschutz anderweitig verloren gegangen? Denn nicht nach jeder einmal vergessenen Pille ist eine Notfallverhütung nötig. Informationen zum Zeitfenster finden Sie im Notfall-Plan/Sonderfall: Pillenpanne.
• Wann war die letzte Monatsblutung? Ist Ihre Menstruation im letzten Zyklus im letzten Monat wie gewohnt aufgetreten? Sind Sie möglicherweise schwanger? Bei Verdacht auf eine Schwangerschaft sollte keine Abgabe erfolgen; die Patientin sollte einen Arzt aufsuchen. Zeitpunkt, Dauer und Stärke der letzten Blutung können als Indikatoren Hilfestellung bieten.
• Welche Medikamente nehmen Sie im Moment oder dauerhaft ein? Die Wirksamkeit von LNG und UPA kann vermindert werden (siehe Kasten).
• Stillen Sie? Wenn ja: Patientin muss auf die Notwendigkeit einer Stillpause verwiesen werden (bei LNG 8 Stunden, bei UPA eine Woche).

BEI HINWEISEN AUF EINE GEWALTTAT
Bei Hinweisen auf Vergewaltigung oder sexuellen Missbrauch empfiehlt die BAK die Abgabe der Pille danach, eine gynäkologische Nachbehandlung, den Hinweis zum Hilfetelefon Gewalt gegen Frauen (Tel. 0800-116 016 oder online via https://www.hilfetelefon.de) beziehungsweise den Frauennotruf www.frauen-gegen-gewalt.de sowie den Hinweis auf die Möglichkeit der anonymen Spurensicherung vor Ort (https://www.frauenrechte.de/unsere-arbeit/themen/haeusliche-und-sexualisiertegewalt/aktuelles/3842-die-anonyme-vertraulichespurensicherung-notwendige-hilfe-nach-vergewaltigungen).

Außerdem sollten folgende Hinweise gegeben werden:

• „Sollten Sie innerhalb von 3 Stunden nach der Einnahme erbrechen, nehmen Sie bitte eine zweite Tablette ein.“
• „Beachten Sie bitte, dass sich Ihre nächste Monatsblutung verzögern kann. Falls die Monatsblutung länger als 7 Tage nach dem erwarteten Termin ausbleibt, führen Sie bitte einen Schwangerschaftstest durch.“
• „Die Pille danach ist für den Notfall geeignet. Keinesfalls sollte damit dauerhaft verhütet werden.“
• „Während des gesamten verbleibenden Zyklus muss zusätzlich verhütet werden.“

Abschließend kann über den Gebrauch der Notfallpille gesagt werden: Im Großen und Ganzen wird sie von den Nutzerinnen verantwortungsvoll eingesetzt und nicht als prinzipieller Ersatz für andere Methoden betrachtet – auch nicht vorbeugend. Eine Umfrage der BZgA⁵ ergab: Die Notwendigkeit ihres Einsatzes ergibt sich meist aus „Unfällen“ oder mangelnder Achtsamkeit bei der Anwendung des normalerweise verwendeten Verhütungsmittels. Dass sie nicht leichtfertig eingenommen wird, geht auch daraus hervor, dass sich vier von zehn der Anwenderinnen sehr wohl Gedanken um die Nebenwirkungen der Einnahme machen.

Diesen Wissens-Check finden Sie auch in DIE PTA IN DER APOTHEKE 05/2021 ab Seite 110.

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Alexandra Regner, PTA und Medizinjournalistin

* Die Anwendung wurde nicht untersucht (Second-line-Anwendung)

Quellen:
¹ BZgA: Verhütungsverhalten Erwachsener, Umfrage 2011
² Forsa-Umfragen der Jahre 2015 bis 2018
³ BZgA Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hg.) (2016): frauen leben 3. Familienplanung im Lebenslauf von Frauen. Schwerpunkt: Ungewollte Schwangerschaften. Eine Studie im Auftrag der BZgA von Cornelia Helfferich, Heike Klindworth, Yvonne Heine, Ines Wlosnewski. Köln: BZgA. Online unter: publikationen.sexualaufklaerung.de/index.php?docid=4043 (Zugriff: 5.2.18)
⁴ Pro familia: 8 Fakten zum Schwangerschaftsabbruch (https://www.profamilia.de/fileadmin/profamilia/8_Fakten_zum_Schwangerschaftsabbruch-WEB.pdf)
⁵ BZgA: Jugendsexualität, Repräsentativbefragungen; 2015, S. 191

Levonoraristo^® 1,5 mg Tabletten (Ap). Wirkstoff: Levonorgestrel. Zus.: 1 Tbl. enth. 1,5 mg Levonorgestrel, sonst. Bestandt.: Lactose-Monohydrat, Maisstärke, Povidon K-25 (E1201), hochdisperses Siliciumdioxid (E 551), Magnesiumstearat (Ph. Eur.) (E 572). Anw: Notfallkontrazeption innerhalb von 72 Stunden nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr oder bei Versagen einer Verhütungsmethode. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gegen Wirkstoff od. ein d. sonst. Bestandteile. Nebenw.: Sehr häufig: Kopfschmerzen; Übelkeit; Unterbauchschmerz; nicht menstruationsbedingte Blutung; Müdigkeit. Häufig: Schwindel; Diarrhoe, Erbrechen; Regelblutung mehr als 7 Tage verzögert, unregelmäßige Menstruation, Brustspannen. Sehr selten: Bauchschmerzen; Ausschlag, Urtikaria, Pruritus; Beckenschmerzen, Dysmenorrhö; Gesichtsödem. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. (Stand September 2019).

Ulipristal Aristo^® 30 mg Filmtablette (Ap). Wirkstoff: Ulipristalacetat. Zus.: 1 Filmtbl. enth. 30 mg Ulipristalacetat. Sonst. Bestandt.: Tablettenkern: Lactose-Monohydrat, Vorverkleisterte Stärke (Mais), Carboxymethylstärke-Natrium (Typ A) (Ph.Eur.), Magnesiumstearat (Ph. Eur.) [pflanzlich]. Filmüberzug: Hypromellose, Hyprolose (Ph. Eur.) (Substitutionsgrad 2,0 - 4,1), Stearinsäure, Talkum, Titandioxid (E171). Anw.: Notfallverhütung innerhalb von 120 Stunden (5 Tagen) nach einem ungeschützten Geschlechtsverkehr bzw. Versagen der Empfängnisverhütung. Gegenanz.: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff od. ein. d. sonst. Bestandteile. Schwangerschaft: Nicht zur Anwendung während der Schwangerschaft bestimmt, keine Anwendung bei Verdacht auf eine Schwangerschaft bzw. bei bekannter Schwangerschaft; Ulipristalacetat führt nicht zum Abbruch einer bestehenden Schwangerschaft. Stillzeit: Nach Anwendung ist das Stillen für eine Woche auszusetzen. Nebenwirk.: Häufig: Stimmungsschwankungen; Kopfschmerzen, Schwindelgefühl; Übelkeit, Bauchschmerzen; Unwohlsein in der Bauchgegend, Erbrechen; Myalgie, Rückenschmerzen; Dysmenorrhö, Unterleibsschmerzen, Spannungen in der Brust; Müdigkeit. Gelegentlich: Influenza; Appetitstörungen; emotionale Störungen; Angst; Schlaflosigkeit, Hyperaktivitätsstörung, Veränderungen der Libido; Somnolenz, Migräne; Sehstörungen; Diarrhö, Mundtrockenheit, Verdauungsstörungen, Meteorismus; Akne, Dermatose, Pruritus; Menorrhagie, Vaginalausfluss, Menstruationsbeschwerden, Metrorrhagie, Vaginitis, Hitzewallungen, Prämenstruelles Syndrom; Schüttelfrost, Unwohlsein, Pyrexie. Selten: Desorientierung; Tremor, Aufmerksamkeitsstörung, Dysgeusie, Synkope; Abnormes Gefühl in den Augen, okulare Hyperämie, Photophobie; Schwindel, trockener Rachen; Urtikaria; Genitalpruritus, Dyspareunie, rupturierte Ovarialzyste, vulvovaginale Schmerzen, Hypomenorrhö; Durst. Enthält Lactose. Packungsbeilage beachten. (Stand Juni 2020). Aristo Pharma GmbH, Wallenroder Straße 8–10, 13435 Berlin.