REZEPTKONTROLLE

Früher war alles einfacher? So manche ältere Apothekenhelferin/ PKA kann sich womöglich noch erinnern, dass sie oder ihr Chef die GKV-Rezepte nach einzelnen Krankenkassen sortierte und direkt mit jeder Kasse abrechnete . Diese Zeiten sind lange vorbei. Heute werden die GKV-Rezepte spezialisierten Dienstleistungsunternehmen (Apothekenrechenzentren) zur Abrechnung anvertraut (zentrale Rezeptabrechnung). 

Damoklesschwert Null-Retax Die formalen Voraussetzungen der Rezept-Abrechnung wurden im Laufe der Jahre immer umfangreicher und komplizierter. Mit dem Beitragssicherungsgesetz Anfang 2003 erhielten die Apotheken zusätzlich noch das kostenlose Inkasso des Herstellerabschlages auferlegt. Und sicherlich sind die Klagen vieler Apotheker über die GKV-Gängelung, etwa die aus apothekerlicher Sicht unberechtigten Nullretaxationen bei GKV-Rezepten wegen „Nichtigkeiten“, nur zu verständlich. Das aufgebaute bürokratische Monster verleidete in den letzten Jahren zunehmend die Arbeit in der Apotheke.

Gesetzliche Bestimmungen Der Abrechnungsverkehr mit der GKV ist in „§ 300 Arzneimittelabrechnung“ des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V) und unter stärkerer Berücksichtigung der wirtschaftlichen Gesichtspunkte ergänzend im Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung § 129 SGB V festgelegt. In § 300 SGB V sind die maschinenlesbare Übertragung der Pharmazentralnummern (PZN) auf das Rezeptformular sowie die Weiterleitung der Rezepte und der Abrechnungsdaten an die Krankenkassen geregelt.

Bundes- oder landesweit geltende Arznei- sowie Hilfsmittellieferverträge (Hilfsmittel werden standardmäßig nach § 300 SGB V sowie bei bestimmten Produktgruppen nach § 302 SGB V abgerechnet) samt Anlagen ergänzen dies. In diesen Lieferverträgen sind unter anderem die Berechtigung zur Lieferung, Einzelheiten zur Abgabe, Preisberechnung und abrechnungstechnische Fragen wie die Art der Rechnungslegung und -begleichung, Vorgehen bei Rechnungs- und Taxationsbeanstandungen, Sortierung der Rezepte und Aussehen einer ordnungsgemäß ausgestellten kassenärztlichen Verordnung im Detail vorgeschrieben.

Außerdem ist darin festgelegt, innerhalb welcher Frist eine ärztliche Verordnung beliefert werden darf (meist innerhalb eines Monats nach Ausstellungsdatum; Ausnahmen: BTM-Rezepte: acht Tage inklusive Verschreibungsdatum, T-Rezepte: sieben Tage inklusive Verschreibungsdatum, Isotretinoin-Rezepte für Frauen: acht Tage inklusive Verschreibungsdatum bei einem Maximal-Behandlungszeitraum von 30 Tagen). Die Verträge sehen vor, dass nur ordnungsgemäß ausgestellte kassenärztliche Rezepte beliefert werden dürfen – und genau dies führte immer wieder zu massiven Retaxbeanstandungen bis hin zu den gefürchteten Nullretaxationen.

Denn was gilt als „ordnungsgemäß“, welche Heilungsmöglichkeiten hat bei einem erkannten (Form-)Fehler die Apotheke, bei der der Versicherte das Rezept einreicht? Was kann mit Rücksprache des verschreibenden Arztes noch in der Apotheke ergänzt, was darf nur der Arzt – bestätigt mit Unterschrift/Datum – ändern? Zudem verpflichtet das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz seit 2007 die Apotheken vorrangig Rabattarzneimittel abzugeben, wobei die verschiedenen GKV-Kassen unterschiedlichste Rabattverträge mit Pharmafirmen abgeschlossen haben (Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach §129 Absatz 2 SGB V).

Ausnahmen von dieser „Regel“ mussten streng begründet (Vermerk mit Datum, Unterschrift des Abgebenden versehen) und zudem mit richtiger Sonder-PZN an der korrekten Stelle auf dem Rezept besiegelt werden. Der Anforderungskatalog an korrekte Verschreibung und -abgabe wurde in der Vergangenheit so hoch gesteckt, dass selbst mit dieser Regelungswut gut vertraute Apotheken immer wieder Fehler unterliefen und auf Fehlersuche spezialisierte Retaxstellen (im Auftrag der GKV) Hochkonjunktur hatten.

Denn jeder kleinste (Form-)Fehler konnte bedeuten, dass die Belieferung nicht mehr „ordnungsgemäß“ war und damit „kein vertraglicher Zahlungsanspruch gegenüber der Krankenkasse“ besteht. Letztlich konnte bei den Apotheken aufgrund der Retaxwellen nur noch der Eindruck entstehen, es spiele seitens der GKV kaum noch eine unkomplizierte, schnelle und aus pharmazeutischer Sicht korrekte Versorgung des versicherten Patienten eine Rolle, sondern es gehe nur noch um ein – rein rechtlich legitimiertes – wirtschaftliches Einsparpotenzial zu Lasten der abgebenden Apotheke.

Rezeptformalien prüfen Ein Kompromiss (Schlichtungsspruch) im Retaxationsstreit sieht nun seit 1. Juni 2016 deutliche Erleichterungen vor. Gemäß neu formuliertem § 3 des Rahmenvertrags nach § 129 SGB V, also des „Arzneiliefervertrags“ zwischen Deutschem Apothekerverband (DAV) und GKV-Spitzenverband, besteht nun auch „trotz nicht ordnungsgemäßer vertragsärztlicher Verordnung oder Belieferung“ dann ein Vergütungsanspruch, wenn es sich um einen „unbedeutenden, die Arzneimittelsicherheit und Wirtschaftlichkeit nicht wesentlich tangierenden, insbesondere formalen Fehler“ handelt.

Eine umfangreiche „Heilung“, also Korrektur und Ergänzung, ist jetzt durch die Apotheke möglich! Nur ein kleiner Ausschnitt der neuen Vereinbarung: Eine fehlende Kassen-IK-Nummer, fehlende lebenslange Arztnummer beziehungsweise Betriebsstätten-Nummer des Arztes (LANR oder BSNR, jeweils neunstellig) darf jetzt von der Apotheke nachgetragen werden. Enthält ein Rezept einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum, ist sie unleserlich oder fehlen Angaben nach § 2 Abs. 1 Nr. 1 bis 7 AMVV (Arzneimittelverschreibungsverordnung) beziehungsweise § 9 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 BtMVV (Betäubungsmittelverschreibungsverordnung), darf der Abgebende nach Rücksprache mit dem Arzt die Verordnung korrigieren oder ergänzen – muss sie allerdings entsprechend abzeichnen.

Daraus folgt: Selbst Name, Vorname, Berufsbezeichnung und Anschrift der Praxis oder der Klinik der verschreibenden Person, inklusive Telefonnummer, Ausstellungsdatum der Verordnung (außer bei T-Rezepten!), Name und Geburtsdatum der Person (BtM: zusätzlich Anschrift), für die das Arzneimittel bestimmt ist, Bezeichnung des Fertigarzneimittels oder Wirkstoffes einschließlich der Stärke und sofern erforderlich Menge (bei abgeteilten BtM-Zubereitungen auch bei der abgeteilten Form), Darreichungsformen oder eine fehlende Gebrauchsanweisung bei Rezepturarzneimitteln dürfen jetzt ergänzt werden.

Viele Apotheker wagen es aber noch nicht, dieser Schlichtungsvereinbarung, die umgesetzt deutlich zur Entbürokratisierung beiträgt, zu vertrauen. Und natürlich gilt weiterhin: Eine sorgfältige Kontrolle auf ordnungsgemäße Ausstellung der Rezepte sollte generell vor der Abgabe der verschriebenen Mittel durch das pharmazeutische Personal erfolgen. So manches kann und muss aber „im Nachgang“ bei der Rezeptkontrolle auf ordnungsgemäße Ausstellung sowie richtige Bedruckung womöglich noch einmal überprüft und womöglich ergänzt oder korrigiert werden (Prüfe: Angaben wirklich vollständig?

Eindeutige Bezeichnung des Kostenträgers; Kassen-Nummer; Name, Vorname, Geburtsdatum und Anschrift des Versicherten; Versicherten-Nummer; Versicherten- Status, 1= Mitglied, 3 = Familienangehöriger, 5 = Rentner; Gültigkeitsdatum der Versichertenkarte; Arzt- und Betriebsstätten-Nummer; Kennzeichnung der Statusgruppe, 6 = Bundesversorgungsgesetz, 7 = Hilfsmittel, 8 0 = Impfstoff, 9 = Sprechstundenbedarf; Arztstempel mit Vornamen, genauer Berufsbezeichnung, Telefonnummer; Arzt-Unterschrift; Ausstellungsdatum; Abgabedatum; Gebührenfrei oder -pflichtig, „noctu“, Unfall, „aut idem“, nicht mehr als drei Arzneimittelpositionen pro Rezept; Institutionskennzeichen).

Bei modernen Scannerkassen mit Aufnahme des Rezeptimages erfolgt eine entsprechende Kontrolle zusätzlich unterstützend EDV-technisch (Rezeptprüfungsprogramm), sodass schon ersehen werden kann, ob ein Rezept in der bedruckten Form abrechenbar ist oder nicht. Die manuelle Kontrolle ersetzt dies aber noch nicht. Und hier ist durchaus beim Überprüfen und Fertigmachen der Rezepte zur Rezeptabrechnung für das beauftragte Apothekenrechenzentrum die PKA gefragt.

ABRECHNUNGSFRAGEN? EIN TIPP!
Unter www. deutschesapothekenportal.de, kurz DAP, einer ständig aktualisierten Service-Plattform für die Apotheke, ist für viele Rezept- und Retaxfragen eine klare Handlungsanweisung samt umfassender Informationen hinterlegt. Wer auf diesem Weg nicht weiter kommt, kann sich sogar mit seinem Abgabe- beziehungsweise Abrechnungsproblem an ein auch auf Spezialfälle eingerichtetes Beratungs-Center wenden.

HiMis weiterhin kompliziert Weiterhin gilt natürlich: Ein ordnungsgemäß ausgestelltes vertragsärztliches Rezept besitzt den Status einer Urkunde. Nur Originalrezepte (keine Duplikate) dürfen beliefert werden, Mischverordnungen (Arznei- und Hilfsmittel auf demselben Rezept) sind weiterhin nicht erstattungsfähig. Hilfsmittelverordnungen erfordern auch in Zukunft den Beitritt der Apotheke zu den jeweiligen Hilfsmittelversorgungsverträgen. Diagnosen sind allerdings nur auf Hilfsmittelverordnungen erforderlich – und Hilfsmittel unterliegen häufiger durchaus der Genehmigungspflicht.

Korrekt in der EDV hinterlegte Vertragsvereinbarungen (Warenwirtschaftssysteme auf ABDA-Infobasis) erleichtern hier deutlich die Prüfung und schnelle Erstellung von Kostenvoranschlägen auf elektronischem Wege oder per Fax an die jeweilige Kasse. Für vermietete Hilfsmittel und Versorgungs-/Folgepauschalen für technische Hilfsmittel beziehungsweise Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, muss der Versorgungszeitraum angegeben werden (Arzt: verordneter Zeitraum; Apotheke: tatsächlicher Versorgungszeitraum) und auch die Empfangsbestätigung auf der Rezeptrückseite sowie die Anheftung der Genehmigung ans Rezept darf keineswegs fehlen.

Und natürlich gibt es neben der GKV noch weitere Kostenträger wie die Bundeswehr (Wehrbereichsverwaltungen lehnen Rezeptbezahlung im Regelfall ab, wenn Dienstgrad, Truppenteil und Standort nicht angegeben sind!) , die Berufsgenossenschaften (BG – hier darf das Unfalldatum nicht fehlen, seit Februar 2015 ist die Angabe des Unfallbetriebes aber nicht mehr zwingend erforderlich!) sowie Flüchtlinge beziehungsweise Asylberechtigte, deren Rezepte von den Kommunen zu tragen sind und bei denen ohne korrekte Angabe des Kostenträgers Abrechnungsschwierigkeiten vorprogrammiert sind.

Rezeptabholung managen Eine Vorsortierung der Rezepte nach Kostenträgern erfolgt heute nicht mehr. Nur Rezepte mit Beträgen ab 1000 Euro (in rotem Umschlag), Betäubungsmittelrezepte (Teil 2 der Dreifachausfertigungen) sowie Sprechstundenbedarfsrezepte, Verordnungen, die nicht auf dem amtlichen Musterformblatt 16 ausgestellt wurden sowie Rezepte, die zuvor zwecks Berichtigung vom Abrechnungszentrum rückgefordert worden waren, sind meist gesondert dem Rezeptstapel beizulegen.

Auf einem vom jeweiligen beauftragten Rechenzentrum vorgegebenen Begleitformular, das Anschrift und Institutionskennzeichen der Apotheke enthält, werden Rezeptgewicht sowie -anzahl, zusätzlich explizit 1000-Euro-Rezeptanzahl (eventuell Beträge) vermerkt. Anschließend ist die im Regelfall graue Rezeptbox mit Kabelbinder zu verschließen und dem Abholservice, der an festgelegten Tagen üblicherweise zweimal monatlich kommt, mitzugeben.

Die Papierrezepte sind auf allen Transportwegen ausreichend versichert, damit im hoffentlich nie eintretenden Verlustfall der Apotheke kein finanzieller Nachteil entsteht. Im Rechenzentrum digitalisieren Hochleistungsscanner die Rezepte und erstellen Images. Danach prüft das Rechenzentrum auf Taxierung, Zuzahlung, Abgabefristen sowie Abrechnungsfähigkeit. Rezepte, die Unstimmigkeiten enthalten, werden aussortiert und teilweise den Apotheken mitgeteilt, dass Korrekturmöglichkeiten existieren.

Diese können die Rezepte im Regelfall zurückfordern. Je nach von der Apothekenleitung mit dem Rechenzentrum unterschriebenen Vertrag erhält der Apotheker recht schnell einen Abschlag – noch vor korrekter Endabrechnung der Rezepte -, um die Zahlungsfähigkeit (vieles muss ja vorfinanziert werden) zu gewährleisten.

Die Verschreibung muss enthalten (§ 2 Abs. 1 Nr. 1 bis 7 AMVV):
1. Name, Vorname, Berufsbezeichnung und Anschrift der Praxis oder der Klinik der verschreibenden ärztlichen, tierärztlichen oder zahnärztlichen Person (verschreibende Person) einschließlich einer Telefonnummer zur Kontaktaufnahme,
2. Datum der Ausfertigung,
3. Name und Geburtsdatum der Person, für die das Arzneimittel bestimmt ist,
4. Bezeichnung des Fertigarzneimittels oder des Wirkstoffes einschließlich der Stärke, 4a. bei einem Arzneimittel, das in der Apotheke hergestellt werden soll, die Zusammensetzung nach Art und Menge oder die Bezeichnung des Fertigarzneimittels, von dem Teilmengen abgegeben werden sollen,
5. Darreichungsform, sofern dazu die Bezeichnung nach Nummer 4 oder Nummer 4a nicht eindeutig ist,
6. abzugebende Menge des verschriebenen Arzneimittels,
7. Gebrauchsanweisung bei Arzneimitteln, die in der Apotheke hergestellt werden sollen.

Auf dem Betäubungsmittelrezept sind anzugeben (§ 9 Abs 1 Nr. 1 bis 9 BtMVV)
1. Name, Vorname und Anschrift des Patienten, für den das Betäubungsmittel bestimmt ist; bei tierärztlichen Verschreibungen die Art des Tieres sowie Name, Vorname und Anschrift des Tierhalters, 2. Ausstellungsdatum,
3. Arzneimittelbezeichnung, soweit dadurch eine der nachstehenden Angaben nicht eindeutig bestimmt ist, jeweils zusätzlich Bezeichnung und Gewichtsmenge des enthaltenen Betäubungsmittels je Packungseinheit, bei abgeteilten Zubereitungen je abgeteilter Form, Darreichungsform,
4. Menge des verschriebenen Arzneimittels in Gramm oder Milliliter, Stückzahl der abgeteilten Form, 5. Gebrauchsanweisung mit Einzel- und Tagesgabe oder im Falle, daß dem Patienten eine schriftliche Gebrauchsanweisung übergeben wurde, ein Hinweis auf diese schriftliche Gebrauchsanweisung; im Falle des § 5 Abs. 8 zusätzlich die Reichdauer des Substitutionsmittels in Tagen,
6. in den Fällen des § 2 Abs. 2 Satz 2 und des § 4 Abs. 2 Satz 2 der Buchstabe „A“, in den Fällen des § 5 Abs. 4 Satz 1 der Buchstabe „S“, in den Fällen des § 5 Absatz 8 Satz 1 zusätzlich der Buchstabe „Z“, in den Fällen des § 7 Abs. 5 Satz 3 der Buchstabe „K“, in den Fällen des § 8 Abs. 6 Satz 5 der Buchstabe „N“,
7. Name des verschreibenden Arztes, Zahnarztes oder Tierarztes, seine Berufsbezeichnung und Anschrift einschließlich Telefonnummer, 
8. in den Fällen des § 2 Abs. 3, § 3 Abs. 2 und § 4 Abs. 3 der Vermerk „Praxisbedarf“ anstelle der Angaben in den Nummern 1 und 5, 9. Unterschrift des verschreibenden Arztes, Zahnarztes oder Tierarztes, im Vertretungsfall darüber hinaus der Vermerk „i.V.“.
(2) Die Angaben nach Absatz 1 sind dauerhaft zu vermerken und müssen auf allen Teilen der Verschreibung übereinstimmend enthalten sein. Die Angaben nach den Nummern 1 bis 8 können durch eine andere Person als den Verschreibenden erfolgen. Im Falle einer Änderung der Verschreibung hat der verschreibende Arzt die Änderung auf allen Teilen des Betäubungsmittelrezeptes zu vermerken und durch seine Unterschrift zu bestätigen.

Dr. Eva-Maria Stoya, Apothekerin und Fachjournalistin