FRAUENKRANKHEITEN –TEIL 3

Geschlechtskrankheiten werden heute im Allgemeinen als STI bezeichnet. Die Abkürzung steht für Sexually Transmitted Infections, womit der Übertragungsweg zum Ausdruck gebracht wird. Allerdings muss die Ansteckung nicht nur beim Sexualverkehr erfolgen. Einige Erreger werden auch über den Speichel beim Küssen übertragen (z. B. Gonokokken), andere über Kontakt mit Blut (z. B. Human Immunodeficiency Virus, kurz HIV, Hepatitis B-Virus) oder infektiösen Hautveränderungen (z. B. Herpes simplex-Virus Typ 2, kurz HSV-2).

Zudem wird bei STI häufig nur an bestimmte Risikogruppen wie homosexuelle Männer oder Prostituierte gedacht. Die Realität ist aber eine andere. Grundsätzlich kann sich jeder über infektiöse Körperflüssigkeiten anstecken. Häufig sind es junge Menschen, da sie in der Regel sexuell aktiver sind als ältere, und das vermehrt mit wechselnden Partnern. Bei Heranwachsenden ist die Immunabwehr im Genitalbereich außerdem noch nicht ausgereift, wodurch sie besonders anfällig für Infektionen sind. Aber auch Personen mit trockener, spröder Haut oder Schleimhäuten sind stärker gefährdet, da bei ihnen die Erreger in kleinste Hautrisse besonders leicht eindringen können. Ebenso erhöht eine Intimrasur das Infektionsrisiko, da das Entfernen der Haare mit Mikrorissen in der Haut einhergeht.

Mit etwa 300000 Neuerkrankungen pro Jahr zählen Chlamydien-Infektionen weltweit und auch in Deutschland zu den häufigsten STI. Ein Grund dafür ist, dass Chlamydien-Infektionen häufig asymptomatisch verlaufen, sodass der Erreger Chlamydia trachomatis ahnungslos an den nächsten Sexualpartner weitergegeben wird. Die gramnegativen Bakterien werden hauptsächlich durch Schleimhaut-Schleimhaut-Kontakt weitergegeben, weshalb der häufigste Übertragungsweg ungeschützter Sexualverkehr (vaginal, anal, oral) ist. Auch wenn sich theoretisch jeder sexuell aktive Mensch mit Chlamydien anstecken kann, sind am häufigsten Jugendliche und junge Erwachsene betroffen. Nach Angaben des Robert Koch-Instituts (RKI) sind in Deutschland etwa fünf Prozent der sexuell aktiven Frauen und Männer unter 25 Jahren infiziert. Die Infektionsraten sinken dann wieder mit zunehmendem Alter und stabiler Partnerschaft.

Chlamydien verursachen vor allem urogenitale Entzündungen. Dazu zählen Entzündungen der Harnröhre (Urethritis), des Gebärmutterhalses (Zervisitis), der Schleimhaut von Gebärmutter (Endometritis) und Eileiter (Salpingitis). Mögliche Symptome bei Frauen sind ungewöhnlicher Ausfluss, Zwischenblutungen, Blutungen direkt nach dem Verkehr sowie Brennen und Schmerzen beim Wasserlassen. Allerdings stellen sich diese nur bei etwa 30 Prozent der infizierten Frauen ein. Ebenso verlaufen meist Entzündungen des Enddarms (Chlamydien-Proktitis) und des Rachens (Chlamydien-Pharyngitis) stumm.

Das größte Risiko einer unerkannten und damit unbehandelten Chlamydien-Infektion ist eine ungewollte Sterilität. Chlamydien stellen die häufigste Ursache für die Unfruchtbarkeit junger Frauen dar (bei vier von zehn infizierten Frauen). Durch eine Salpingitis, also einer gemeinsamen Entzündung von Eileiter und Eierstock, kommt es zum Verschluss des Eileiters, sodass Schwangerschaften auf natürlichem Wege nicht mehr möglich sind. Außerdem gibt es Hinweise für ein erhöhtes Risiko von Frühgeburten, vorzeitigem Blasensprung, kindlichem Untergewicht und anderen Schwangerschaftskomplikationen. Bei Männern verläuft eine Infektion hingegen meist folgenlos. Nur selten dehnt sich eine durch Chlamydien ausgelöste Entzündung der Harnröhre beim männlichen Geschlecht auf Prostata, Hoden und Nebenhoden aus.

Um die gram-negativen Bakterien rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln, haben alle Frauen (auch ohne Beschwerden) bis zum abgeschlossenen 25. Lebensjahr im Rahmen der gynäkologischen Vorsorge einmal jährlich Anspruch auf ein von den Krankenkassen übernommenes Chlamydien-Screening. Dieses erfolgt mittels einer Urinprobe, da sich der Erreger zuverlässig im Urin nachweisen lässt. Hierfür wird nicht wie sonst üblich der Mittelstrahlurin aufgefangen, sondern die erste Urinportion. Der Urintest auf Chlamydien ist ebenso nach Vorgaben der Mutterschafts-Richtlinien Teil der Vorsorge während der Schwangerschaft.

Eine Chlamydien-Infektion lässt sich gut antibiotisch behandeln. Antibiotikum der Wahl ist für beide Partner Doxycyclin (zweimal täglich 100 Milligramm über eine Woche), alternativ erfolgt in der Schwangerschaft oder bei Unverträglichkeit eine Einmalgabe von 1,5 Gramm Azithromycin.

Ebenso gehört der Genitalherpes (Herpes genitalis) zu den weltweit häufigsten STI. In Deutschland beherbergen schätzungsweise zehn bis 15 Prozent der Menschen den Erreger in ihrem Körper. Ungefähr zehn bis 30 Prozent von ihnen erkranken an Genitalherpes, Frauen häufiger als Männer. Auslöser ist das Herpes-simplex-Virus (HSV), klassischerweise vom Typ 2 (HSV-2). Zunehmend gewinnt auch HSV-1, der Erreger des Lippenherpes, an Bedeutung. Dieser kann beim Oralsex durch Herpesbläschen an den Lippen auf die Genitalien übertragen werden. Da Herpes-Infektionen häufig keine Symptome auslösen und damit unentdeckt bleiben, stellen sie eine potenzielle Infektionsquelle dar.

Vor allem Frauen stecken sich leicht an, da ihre Schleimhäute empfindlicher als die männlichen sind. Eine Infektion erfolgt meist früh, bereits ab der Pubertät mit Beginn der sexuellen Aktivität. Die Übertragung findet bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr statt, wobei bei Frauen in der Regel Schamlippen (Labia vulvae), Scheide (Vagina) und der Gebärmutterhals (Zervix) infiziert werden. Bei Männern sind gewöhnlich der Penis, der Hodensack (Skrotum) und die Vorhaut (Präputium) betroffen. Bei analem oder oralem Geschlechtsverkehr kann das Virus zudem in den Enddarm (Rektum) oder an Lippen und Rachenschleimhaut gelangen.

Wie andere Herpes-Viren verbleibt auch HSV lebenslang in einem inaktiven Zustand im Körper. Bevorzugt hält es sich in den Nervenganglien im Bereich der Lendenregion und des Kreuzbeins auf, wo er unterschiedlich lange symptomlos verharrt. Damit können bereits Monate oder Jahre vergehen, bis es nach der eigentlichen Ansteckung zum Ausbruch der Infektion kommt. Zudem sind immer wieder neue Ausbrüche möglich, wobei Trigger wie beispielsweise Stress oder hormonelle Schwankungen (z. B. Menstruation) eine erneute Infektion begünstigen. Diese erfolgen häufiger, wenn HSV-2 Auslöser des Genitalherpes ist. Wiederkehrende Infektionen verlaufen in der Regel milder als der erste Ausbruch, zudem heilen sie im Durchschnitt schneller aus.

Erste Vorboten eines Genitalherpes sind ein unangenehmes Gefühl sowie ein schmerzhaftes Jucken, Kribbeln oder Brennen an Vagina, Penis oder um den After herum. Daraufhin bilden sich kleine Bläschen auf gerötetem Grund, die sehr schmerzhaft sein können. Sie reißen im Verlauf der Infektion ein und nässen. Bei erstmaligem Ausbruch heilen sie nach etwa zwei bis drei Wochen ab, bei wiederholter Infektion bereits nach etwa zehn Tagen.

Erstinfektionen gehen meist noch mit schmerzhaft vergrößerten Lymphknoten in der Leiste einher.

Zudem sind Rücken- und Muskelschmerzen typisch, die von einem allgemeinen Krankheitsgefühl und Fieber begleitet werden. Darüber hinaus sind Komplikationen häufig, beispielsweise kann sich die Harnröhre (Urethra), der Schambereich (Vulva) oder beim Mann die Eichel (Glans penis) entzünden, was sich durch Schmerzen beim Wasserlassen und Geschlechtsverkehr sowie mit einem glasigen Ausfluss bemerkbar macht. Selten kommt es zu einer Entzündung der Hirnhaut (Meningitis) oder einem Befall der Augen.

Besonders gefürchtet ist eine Erstinfektion bei Schwangeren – vor allem im dritten Schwangerschaftsdrittel – da es zu Fehlgeburten, vorzeitigen Wehen und Herpesinfektionen beim Ungeborenen kommen kann. Auch unter der Geburt ist das Virus gefährlich. Es kann von einer infizierten Mutter auf das Neugeborene übergehen und einen Herpes neonatorum auslösen, der beim Kind zu einem lokalisierten Befall des Gehirns (Herpes-Encephalitis), der Lunge (Pneumonie) oder Leber (Hepatitis) führen kann. Breitet sich das Virus im ganzen Körper aus, ist eine lebensgefährliche Herpes-Sepsis möglich. Überlebt das Kind, kann es im Laufe seines Lebens an neurologischen oder kognitiven Ausfällen sowie epileptischen Anfällen leiden.

Bei Verdacht auf Genitalherpes sollte sich die Frau sofort an den Arzt wenden, damit dieser gleich innerhalb der ersten 48 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome Virostatika verordnen kann. Bewährte Wirkstoffe sind Aciclovir, Valaciclovir oder Famciclovir, die mehrmals täglich eingenommen oder in besonders schweren Fällen von Primärinfektionen intravenös gegeben werden. Schwangere erhalten bei einer ersten Genitalherpes-Infektion Aciclovir. Es kann trotz antiviraler Behandlung ein Kaiserschnitt notwendig werden.

Auch Infektionen mit Humanen Papillomaviren (HPV) sind weit verbreitet. Von den rund 200 verschiedenen Virustypen befallen etwa 40 die Haut- und Schleimhautzellen im Genitalbereich. Da die Viren sehr leicht über kleinste Mengen virushaltiger Körperflüssigkeiten oder winzige Hautschüppchen weitergegeben werden, schätzt das RKI, dass sich alle sexuell aktiven Menschen mindestens einmal im Leben mit ihnen anstecken. Aber nicht alle Ansteckungen führen zu Infektionen. Oftmals kann das Immunsystem die Viren abwehren. Kommt es zur Infektion, bleibt sie meistens lange unbemerkt, da sie größtenteils keine Beschwerden verursacht.

Einige HPV haben die Fähigkeit, bösartige (maligne) Zellveränderungen auszulösen, beispielsweise Tumore am Gebärmutterhals (Zervix), Penis, After sowie im Rachen (Pharynx). Sie werden daher als Hochrisiko-Typen klassifiziert (z. B. Typ 16 und 18). Andere Virustypen, die gutartige (benigne) Erkrankungen im Genital- und Analbereich wie Feigwarzen (Syn. Genitalwarzen, Kondylome) auslösen, zählen zu den Niedrigrisiko-Typen.

Bei den Feigwarzen handelt es sich um flache Knötchen (Papeln) verschiedener Größe (wenige Millimeter bis mehrere Zentimeter), die unterschiedlich gefärbt (rötlich, bräunlich oder auch weißlich-grau gefärbt) sind. Sie treten an Vagina, Penis und After einzeln oder in kleinen Gruppen auf. Prinzipiell sind Kondylome zwar gutartig, aber äußerst ansteckend. Zudem können sie beim Sex mitunter sehr schmerzhaft sein. Eine Behandlung ist daher unbedingt erforderlich. Sie erfolgt entweder topisch mit antiviralen oder immunstimulierenden Zubereitungen (z. B. Podophyllotoxin 0,5 Prozent, Imiquimod 5 Prozent, Trockenextrakt aus dem Grünen Tee) oder operativ mittels einer Drahtschlinge (Elektrokauterisation), Ausschabung (Kürettage) oder Lasertherapie.

Bei fast allen Erkrankungen des Gebärmutterhalses liegen Infektionen mit Hochrisiko-HPV-Typen vor.

Ein Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) entwickelt sich in der Regel über viele Jahre über mehrere Vorstufen (Neoplasien) hinweg. Sie werden als CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasien) bezeichnet. Teilweise sind sie bereits nach ein bis zwei Jahren nicht mehr nachweisbar. Vor allem bilden sich leichte Zellveränderungen häufig wieder zurück. Sollten sich höhergradige Neoplasien entwickelt haben, kann es sich um Krebsvorstufen handeln, bei denen im Allgemeinen ein kegelförmiges Ausschneiden des Gebärmutterhalses (Konisation) erfolgt. Bei einem diagnostizierten Karzinom wird leitliniengerecht therapiert (z. B. Operation, Strahlen- und Chemotherapie).

Um Gewebeveränderungen am Gebärmutterhals rechtzeitig zu erkennen, führt der Gynäkologe im Rahmen des Vorsorgeprogramms regelmäßig Früherkennungsuntersuchungen am Gebärmuttermund, dem vaginalen Anteil des Gebärmutterhalses, durch. Bei Frauen zwischen 20 und 34 Jahren wird jährlich ein Abstrich vom Gebärmutterhals (Pap-Abstrich) gemacht. Frauen ab 35 Jahren wird alle drei Jahre eine Kombinationsuntersuchung angeboten, die einen Pap- und HPV-Test umfasst.

Beim Pap-Abstrich werden die entnommenen Zellen unter dem Mikroskop auf Zellveränderungen untersucht und beurteilt. Die Befunde reichen von Pap I (unauffällig, keine Veränderungen) bis zu Pap V (Vorstadien oder hohe Wahrscheinlichkeit für Krebs). Die meisten Frauen haben einen Pap II oder Pap IIa, die noch als normale Befunde gelten. Sie beschreiben die typische zelluläre Situation am Gebärmutterhals mit harmlosen entzündlichen und degenerativen Veränderungen.

Mit dem HPV-Test lassen sich Infektionen mit den HP-Viren in den Zellen des Gebärmutterhalses über das Erbmaterial der Erreger, also über ihre DNA oder RNA nachweisen. Da der Ko-Test ab 35 Jahren sicherer als der Pap-Abstrich allein ist, reicht es aus, ihn alle drei Jahre durchzuführen. Bei Frauen unter 35 Jahren wird ein zusätzlicher regelmäßiger HPV-Test nicht empfohlen. Da bei jüngeren Frauen häufiger Infektionen auftreten, die aber in den meisten Fällen folgenlos ausheilen, würde der Ko-Test bei ihnen zu einer nicht notwendigen Übertherapie führen.

Eine effektive Prophylaxe vor HPV-Infektionen ermöglicht die HPV-Impfung, die möglichst vor dem ersten Sexualkontakt stattfinden sollte. Sie wird aber auch noch später als sinnvoll erachtet und angeraten. Die Ständige Impfkommission (STIKO) am RKI empfiehlt sie als Standardimpfung im Kindes- und Jugendalter sowohl für Mädchen als auch für Jungen. Die Impfstrategie berücksichtigt beide Geschlechter aus mehreren Gründen. Zum einen profitieren Mädchen indirekt von einer HPV-Impfung der Jungen, da sie sich dadurch seltener bei ihnen mit dem Virus anstecken. Zum anderen wird nicht nur das weibliche Geschlecht direkt vor Zervixtumoren geschützt, auch das männliche Geschlecht erkrankt seltener an HPV-assoziierte Krebsarten wie einem Penis- oder Analkrebs. Bei beiden Geschlechtern kommt es darüber hinaus durch Impfung seltener zu malignen Tumoren im Mund-Rachen-Raum und zur Ausbildung von Feigwarzen.

Für die Anzahl der erforderlichen Impfstoffdosen ist das Alter bei Beginn der Impfserie entscheidend. Wird die Impfserie im Alter von neun bis 14 Jahren gestartet, ist ein 2-Dosen-Impfschema mit einem Impfabstand von fünf Monaten zugelassen. Bei Nachholimpfungen im Alter von über 14 Jahren oder bei einem Impfabstand von weniger als fünf Monaten zwischen der ersten und zweiten Dosis ist eine dritte Impfstoffdosis erforderlich. Die Kosten tragen bis zum 18. Geburtstag die Krankenkassen, einige zahlen auch über die Volljährigkeit hinaus.