LICHT INS DUNKEL

Hilfsmittel sind definitionsgemäß sächliche medizinische Leistungen, die im Einzelfall Körperfunktionen ersetzen, ergänzen oder erleichtern. Hilfsmittel zeichnen sich vor allem dadurch aus, dass sie beweglich sind. Dazu gehört eine breite Palette an Produkten: Von Bandagen über Seh- und Hörhilfen (Brillen, Hörgeräte), Körperersatzstücke (Prothesen), orthopädische Hilfsmittel (z. B. orthopädische Schuhe, Rollstühle), Inkontinenz- und Stoma-​Artikel, Kompressionsstrümpfe, Inhalations- und Atemtherapiegeräte bis hin zu technischen Produkten, mit denen Arzneimittel oder andere Therapeutika in den menschlichen Körper eingebracht werden (z. B. bestimmte Spritzen, Applikationshilfen zur Verabreichung von Arzneimitteln). Die Hilfsmittel sind zulassungsrechtlich Medizinprodukte, aber nicht jedes Medizinprodukt zählt zu den Hilfsmitteln. So sind beispielsweise Verbandmittel wie Mullbinden oder Pflaster keine Hilfsmittel. Auch Teststreifen zählen nicht dazu.

Anspruch auf Hilfsmittel Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist für Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) im Paragraph (§) 33 Sozialgesetzbuch V (SGB V) geregelt. Demnach haben Versicherte einen Anspruch auf Hilfsmittel, wenn diese dazu dienen, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln umfasst zudem eine eventuell notwendige Änderung oder Anpassung, die Reparatur und die Beschaffung von Ersatz sowie die Einweisung in den Gebrauch der Hilfsmittel. Bei lebenswichtigen medizinischen Geräten (z. B. elektronische Infusionspumpen) besteht darüber hinaus ein Anspruch auf technische Kontrolle und Wartung, um die Sicherheit der Geräte und damit den Schutz der Versicherten zu gewährleisten.

Um die Sicherheit des Patienten zu gewährleisten, besteht bei lebenswichtigen medizinischen Geräten auch ein Anspruch auf technische Kontrolle und Wartung.

Hilfsmittelversorgung Werden Hilfsmittel auf einem rosa Rezept (Muster 16) verordnet (eine generelle Verordnungspflicht besteht nicht), müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein, damit ein Leistungserbringer wie die Apotheke das verordnete Hilfsmittel mit der Krankenkasse abrechnen kann. Grundvoraussetzung für die Hilfsmittelversorgung ist, dass alle Leistungserbringer in einem bestimmten Qualifizierungsverfahren ihre Eignung für eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel nachgewiesen haben (Präqualifizierung). Zu den Leistungserbringern zählen nicht nur die Apotheken.

Daneben existieren weitere Bezugsquellen für Hilfsmittel wie beispielsweise Sanitätshäuser, Fachhandel für Orthopädie oder Homecare-Unternehmen. Eine zentrale Rolle bei der Versorgung mit Hilfsmitteln spielen außerdem Versorgungsverträge. Mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-WSG) hat der Gesetzgeber 2007 beschlossen, dass nur derjenige Hilfsmittel abgeben darf, der im Hilfsmittelbereich Vertragspartner der Krankenkasse ist. Damit wird die Belieferung eines bestimmten Hilfsmittels vertraglich bei der jeweiligen Krankenkasse geregelt.

Das bedeutet, dass die Leistungserbringer (z. B. Apotheke) oder deren Organisationen (z. B. Apothekerverbände) immer ein Vertragsverhältnis mit der Krankenkasse (z. B. Barmer GEK) beziehungsweise deren Verbänden (z. B. Verband der Ersatzkassen/vdek) eingegangen sein müssen. Eine Apotheke muss daher vor Abgabe eines Hilfsmittels immer erst prüfen, ob sie sowohl präqualifiziert als auch Vertragspartner ist und damit ihren Kunden überhaupt beliefern darf. Es ist gar nicht so selten, dass die eine oder andere Voraussetzung fehlt. So erfüllen beispielsweise nicht alle Apotheken die besonderen Eignungsvoraussetzungen zur Belieferung mit Kompressionsstrümpfen. Häufig liegen auch keine entsprechenden Versorgungsverträge mit der jeweiligen Krankenkasse vor.

VersorgungsverträgeEs existieren verschiedene rechtliche Grundlagen für die Hilfsmittelversorgungsverträge. Die Regelungen dazu finden sich im SGB V § 127 Abs. 1–3. Bis vor kurzem wurden bei bestimmten Produkten, wie beispielsweise Hilfsmitteln zur saugenden Inkontinenz oder Geräten zur Therapie einer Schlafapnoe, vor allem Ausschreibungsverträge geschlossen. Bei dieser Art von Verträgen hat die Kasse die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln exklusiv ausgeschrieben. Der Vertragsinhalt war vom Auftraggeber vorgegeben und konnte nicht verhandelt werden. Der „Gewinner“ hat den Zuschlag für die Belieferung erhalten und keine weiteren Leistungserbringer konnten dem Vertrag beitreten.

Es existierte üblicherweise nur ein Vertragspartner pro ausgeschriebenen Versorgungsbereich und pro Region, der dann die Versicherten der entsprechenden Krankenkassen direkt mit dem Hilfsmittel beliefert hat (z. B. für saugende Inkontinenzartikel bei der Barmer GEK). Letztes Jahr wurden mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) Änderungen für den Hilfsmittelbereich beschlossen. Demnach soll es zukünftig keine neuen Ausschreibungen mehr geben und laufende Ausschreibungsverträge verlieren nach einer Übergangsfrist von sechs Monaten ihre Gültigkeit. Überwiegend kommen heute Verträge auf dem Verhandlungsweg auf Grundlage § 127 Abs. 2 SGB V zustande. Hierfür schließen die Krankenkassen beziehungsweise ihre Verbände (z. B. vdek) zuvor mit bestimmten Hilfsmittelherstellern Verträge für die Versorgung ihrer Versicherten ab.

Die Hilfsmittelanbieter oder deren Organisationen (z. B. Deutscher Apothekerverband/DAV oder regionaler Apothekerverband) müssen diesen Versorgungsverträgen anschließend beitreten, um die Hilfsmittel abgeben zu dürfen (Beitrittsvertrag). Üblicherweise werden so die Rahmenbedingungen und Preise für Hilfsmittel vereinbart. Nur wer als Hilfsmittelanbieter die entsprechenden Voraussetzungen (Präqualifizierung) erfüllt, kann dem Vertrag beitreten. Bei einigen Verträgen ist kein ausdrücklicher Beitritt erforderlich, sondern die Mitglieder eines Apothekerverbandes sind automatisch Vertragspartner. Dies muss allerdings mitunter erst bestätigt werden. Es gibt aber auch den Fall, dass die Versorgung für ein erforderliches Hilfsmittel nicht vertraglich geregelt wurde. Eine Belieferung von nicht in den Hilfsmittellieferverträgen aufgenommenen Hilfsmitteln kann dennoch durch Vereinbarung im Einzelfall (§ 127 Abs. 3 SGB V) zustande kommen.

Dafür muss zuvor eine Genehmigung durch Einreichen eines Kostenvoranschlages bei der Krankenkasse eingeholt werden. Achtung: In einigen Fällen können vor Abgabe eines Hilfsmittels auch Kostenvoranschläge notwendig werden, obwohl ein Versorgungsvertrag mit der entsprechenden Krankenkasse existiert und damit ein bestimmtes Hilfsmittel grundsätzlich geregelt ist. Das ist beispielsweise der Fall, wenn gewisse Preisgrenzen überschritten wurden. Dabei variiert die Genehmigungsfreigrenze, also der Betrag, über dem die Krankenkasse für die Hilfsmittelbelieferung vorab einen Kostenvoranschlag fordert, je nach Kasse und Vertrag erheblich. Genaueres findet sich dazu in den entsprechenden Lieferverträgen. Ebenso kann es vorkommen, dass kein Vertragspreis existiert. Auch dann muss in der Regel ein Kostenvoranschlag gestellt werden.

Hilfsmittelrezept

Grundsätzliches
+ Hilfsmittel zu Lasten der GKV werden auf einem rosa Rezept (Muster 16) verordnet. Ausnahme: Seh- und Hörhilfen, für sie gelten Besonderheiten, die unter anderem ihre Verordnungsblätter betreffen (Sehhilfen auf Muster 8 und 8A, Hörhilfen auf Muster 15).
+ Die Verordnung erfolgt also auf dem gleichen Vordruck, auf denen auch Arznei- und Verbandmittel stehen. Die Ärzte sind aber verpflichtet, getrennte Verordnungsblätter für die gleichzeitige Verordnung von Arznei- und Hilfsmitteln zu verwenden. Mischrezepte, auf denen also beides – Arzneimittel und Hilfsmittel – stehen, sind an den Arzt mit der Bitte um zwei Verordnungsblätter zurückzugeben. Ist dies nicht zeitnah möglich, ist im Einzelfall nur das Arzneimittel zu beliefern.
+ Die Gültigkeit eines Hilfsmittelrezeptes beträgt 28 Kalendertage nach Ausstellung.

Angaben des Arztes
+ Der Arzt muss die Kennzeichnung „7“ anzukreuzen.
+ Das Hilfsmittel muss eindeutig verordnet werden, das heißt bei der Verordnung eines Hilfsmittels, das im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist, kann entweder die Produktart entsprechend dem Hilfsmittelverzeichnis genannt oder die 7-stellige Positionsnummer angegeben werden.
+ Das Einzelprodukt (bezeichnet durch die 10-stellige Positionsnummer) wird grundsätzlich vom Leistungserbringer nach Maßgabe der mit den Krankenkassen abgeschlossenen Verträge zur wirtschaftlichen Versorgung mit der oder dem Versicherten ausgewählt. Hält es der verordnende Arzt aber für erforderlich, ein spezielles Hilfsmittel einzusetzen, darf er eine spezifische Einzelproduktverordnung mit der 10-stelligen Positionsnummer – unter Angabe einer entsprechenden Begründung – durchführen.
+ Auf dem Rezept muss die Diagnose angegeben sein (anders als bei Verordnungen über Arzneimittel!). + Die eindeutige Verordnung umfasst auch die Anzahl und erforderlichenfalls Hinweise (z. B. über Zweckbestimmung, Art der Herstellung, Material, Abmessungen, Konfektion, Maßanfertigung).
+ Eine Mehrfachausstattung mit Hilfsmitteln ist nur unter bestimmten Voraussetzungen möglich (z. B. medizinische, hygienische oder sicherheitstechnische Gründe oder aufgrund der besonderen Beanspruchung). Als Mehrfachausstattung sind funktionsgleiche Mittel anzusehen (z. B. Kompressionsstrümpfe).
+ Gegebenenfalls Angabe des Versorgungszeitraumes bei Hilfsmitteln zum Verbrauch oder zum Verleih.

Angaben (in) der Apotheke
+ Auf der Rückseite muss der Patient oder eine berechtigte Person (z. B. Angehörige und Pflegende) pro Verordnungszeile den Empfang des Hilfsmittels bestätigen.
+ Einige Lieferverträge sehen vor, dass Patienten, die eine höherwertige Hilfsmittelversorgung verlangen und somit die Mehrkosten selbst tragen, auch dies schriftlich bestätigen müssen.
+ Je nach Liefervertrag erfolgt die Abrechnung der Hilfsmittel nach § 300 SGB V (Arzneimittelabrechnung) oder nach § 302 SGB V (Abrechnung der sonstigen Leistungserbringer im Hilfsmittelbereich). Wird ein Hilfsmittel nach § 300 SGB V abgerechnet, ist in der Regel die PZN aufzudrucken. Bei der Abrechnung nach § 302 SGB V wird die Verordnung im Regelfall mit der Hilfsmittelnummer bedruckt.

Hilfsmittelverzeichnis Grundsätzlich übernimmt die GKV nur die Kosten für Hilfsmittel, die im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Dieses Verzeichnis wird vom GKV-​Spitzenverband gemäß § 139 SGB V erstellt und regelmäßig aktualisiert. Dabei handelt es sich aber nicht – wie die Krankenkassen ausdrücklich betonen – um eine abschließende Positivliste, sondern sie dient lediglich als Orientierungshilfe. Somit können in Ausnahmefällen auch Hilfsmittel erstattet werden, die nicht im Hilfsmittelverzeichnis gelistet sind. Hierfür ist dann im Einzelfall vor Belieferung eine Genehmigung bei der Krankenkasse einzuholen. Um in das Verzeichnis aufgenommen zu werden, müssen die Hersteller beim GKV-Spitzenverband einen Antrag stellen.

Dieser entscheidet über die Aufnahme der Produkte, nachdem der Medizinische Dienst (MDS) der GKV die Qualitätsanforderungen geprüft hat. Zum Beratungsteam des MDS gehören Spezialisten aus der Hilfsmittel-/Pflegehilfsmittelversorgung wie beispielsweise Orthopädiemechaniker-​Meister, Medizintechniker oder staatlich geprüfte Techniker und Ingenieure für Medizintechnik. Bei privat Krankenversicherten ist die Hilfsmittelbelieferung etwas anders geregelt. Bei ihnen wird der Hilfsmittelkatalog zugrunde gelegt. Hierbei handelt es sich ähnlich des Hilfsmittelverzeichnisses der GKV um eine Auflistung der privaten Krankenversicherungen (PKV). Diese enthält die Hilfsmittel, die von der PKV erstattet werden. Dabei hat der Privatversicherte je nach Tarif Zugang zum offenen oder geschlossenen Hilfsmittelkatalog, wobei ersterer weitaus mehr erstattungsfähige Hilfsmittel auflistet.

Die Abgabe von Hilfsmitteln bringt häufig Unsicherheiten mit sich – gleichzeitig ist ein großer Aufwand damit verbunden.

Negativliste Neben den erstattungsfähigen Hilfsmitteln werden nach § 34 Abs. 4 SGB V auch von der Erstattung ausgeschlossene Hilfsmittel bestimmt. So werden allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens (z. B. Heizdecke) nicht von der Krankenkasse erstattet. Auch Gegenstände, die einen geringen oder umstrittenen therapeutischen Nutzen haben (z. B. Wärmflaschen) oder bei denen der Abgabepreis zu gering ist (z. B. Alkoholtupfer), werden nicht übernommen. Darüber hinaus gehören auch geringfügige Kosten bei notwendiger Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung nicht zum Leistungskatalog. Dazu zählen beispielsweise Batterien und Ladegeräte für Hörgeräte. Diese müssen Versicherte über 18 Jahre selber zahlen. Ebenfalls entfallen die Kosten für Instandsetzungsarbeiten an Brillengestellen von Erwachsenen.

Hilfsmittel zum Gebrauch oder Verbrauch Wie bei Arzneimitteln gibt es auch bei Hilfsmitteln eine Selbstbeteiligung. Bei der Zuzahlung wird in der Krankenversicherung zwischen „nicht zum Verbrauch bestimmten“ und „zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln unterschieden. Bei den „nicht zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln spricht man üblicherweise auch von „zum Gebrauch bestimmten“ Hilfsmitteln. Diese können mehrmals von einem Versicherten verwendet werden. Dazu zählen beispielsweise orthopädische Schuh-Einlagen, Inhaliergeräte oder Sitzhilfen. Der Versicherte zahlt zehn Prozent des Abgabepreises zu, jedoch mindestens fünf und maximal zehn Euro. Auf keinen Fall zahlen Versicherte mehr als die Kosten des Hilfsmittels.

Anders verhält es sich bei „zum Verbrauch bestimmten“ Hilfsmitteln. Sie können wegen ihrer Beschaffenheit, ihres Materials oder aus hygienischen Gründen nur einmal ununterbrochen benutzt werden und sind in der Regel für den Wiedereinsatz nicht geeignet. Dazu zählen beispielsweise Vorlagen bei Inkontinenz, Stomaartikel oder bestimmte Applikationshilfen. Der Versicherte zahlt zehn Prozent des Abgabepreises (je Packung) zu, maximal jedoch zehn Euro monatlich. Die Mindestzuzahlung von fünf Euro je Packung gibt es hier nicht. Die Apotheke ist nicht verpflichtet zu überprüfen, ob die Zehn-Euro-Grenze im Kalendermonat überschritten ist. Der Nachweis über die erreichte maximale Zuzahlungshöhe liegt beim Versicherten. Will sie aber dem Versicherten entgegenkommen, muss sie sich mit Hilfe der Quittungen oder der EDV vergewissern, dass er in diesem Monat bereits die zehn Euro für die zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel bezahlt hat.

Die Apotheke kann dann eine Folgeverordnung in diesem Monat von der Zuzahlung freistellen. Im Zuzahlungsfeld ist dann eine „0“ einzutragen und auf der Vorderseite des Rezeptes der Vermerk „Zuzahlung geleistet“ aufzubringen. Benötigen Versicherte auf Grund mehrerer Erkrankungen verschiedene (aus mehreren Produktgruppen) zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel, so ist die maximale Zuzahlung dennoch für den gesamten Monatsbedarf unabhängig von der Anzahl der Versorgungsbereiche auf zehn Euro begrenzt. Die Verkaufspreise der verschiedenen Hilfsmittel sind zu addieren, um festzustellen, ob die zehnprozentige Zuzahlung von zehn Euro für den Monatsbedarf erreicht ist oder nicht. Häufig kann die Apotheke aber nicht erkennen, ob die maximale Zuzahlungshöhe schon erreicht ist, insbesondere wenn der Kunde die Rezepte in unterschiedlichen Apotheken eingelöst hat. Sie kann dem Kunden empfehlen, die Quittungen bei seiner Krankenkasse einzureichen, um eventuell zu viel geleistete Zuzahlungen zurückzufordern.

Festbeträge Für einige Hilfsmittelgruppen hat der GKV-​Spitzenverband für „funktionsgleiche“ Produkte Festbeträge festgesetzt (§ 36 SGB V). Zu diesem Festbetrag erhält ein Versicherter ein Hilfsmittel, das ihn nach Ansicht des Gesetzgebers ausreichend und zweckmäßig versorgt. Die Festbeträge begrenzen somit die Leistungspflicht der GKV und folglich den Versorgungsanspruch der Versicherten. Der Festbetrag bildet somit auch die Obergrenze für die vertraglich zu vereinbarenden Preise, wobei die schließlich vereinbarten Vertragspreise aber auch unterhalb des Festbetrags liegen können.

Wählen Versicherte Hilfsmittel, die über „das Maß des Notwendigen“ hinausgehen – deren Preis den Festbetrag also überschreitet – haben sie die anfallenden Mehrkosten selbst zu tragen. Derzeit gelten Festbeträge für Einlagen, Hörhilfen, ableitende Inkontinenzhilfen, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie und Sehhilfen. In den jeweiligen Produktgruppen sind gleichartige und gleichwertige Produkte mit einer mehr oder weniger großen Auswahl unterschiedlicher Hersteller und Preiskategorien gelistet.

Präqualifizierung

Der GKV-Spitzenverband und die Spitzenorganisationen der Leistungserbringer haben auf Bundesebene vertraglich geregelt, dass eine Eignung zur Hilfsmittelversorgung – die Präqualifizierung – nachgewiesen sein muss. Das Prozedere dafür wurde im Sozialgesetzbuch festgeschrieben (§ 126 Abs 1a Satz 3 SGB V). Die Prüfung auf Eignung erfolgt auf Antrag vorgelagert und vertragsunabhängig durch eine unabhängige, neutrale Präqualifizierungsstelle.

Für spezielle Hilfsmittelproduktgruppen, also bestimmte Versorgungsbereiche, ist ein besonderer Eignungsnachweis erforderlich (z. B. Anmessen von Kompressionsstrümpfen). Das Zertifikat ist von allen Krankenkassen anzuerkennen und gilt für jeweils fünf Jahre. Letztes Jahr wurde mit dem Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (HHVG) eine Änderung beschlossen, die nach erfolgter Akkreditierung während des 5-jährigen Präqualifizierungszeitraums zwei Überwachungsaudits als Grundlage zur Aufrechterhaltung der Präqualifizierung vorsieht.

Hilfsmittel zur MieteEinige Hilfsmittel müssen nicht unbedingt gekauft werden. Der Versicherte kann sie auch ausleihen. Das kommt insbesondere für hochwertige technische Produkte wie Rollstühle oder Beatmungsgeräte in Frage. Ein typisches Beispiel für Leihgeräte aus der Apotheke sind Babywaagen oder elektrische Milchpumpen. Diese Serviceleistung wird von vielen Eltern gerne angenommen. Allerdings gehört die mietweise Abgabe einer Babywaage nicht zu den Leistungspflichten der GKV. Legen Eltern eine Verordnung darüber vor, muss vor Abgabe zu Lasten der GKV eine Genehmigung bei der Kasse eingeholt werden, wobei diese höchst selten einer Kostenübernahme zustimmen. Hingegen erlauben bestimmte Indikationen ein Ausleihen elektrischer Milchpumpen auf Rezept.

Der Arzt kann beispielsweise eine Verordnung zu Lasten der GKV bei einer Saugschwäche des Säuglings, Frühgeburt, blutenden Brustwarzen, Brustentzündungen, vermehrter oder verminderter Milchbildung vornehmen. Das Rezept wird dafür in der Regel auf den Namen der Mutter ausgestellt. Bei der Erstversorgung ist auch das Zubehörset (unter Umständen sogar ein Doppelpumpset) verordnungsfähig, das anschließend bei der Kundin verbleibt.

Ist auf der Verordnung keine Mietdauer angegeben, so beträgt diese höchstens vier Wochen. Das Gerät verbleibt in diesem Fall nur dann länger als vier Wochen zu Lasten der GKV beim Versicherten, wenn dieser vor Ablauf der vier Wochen eine neue ärztliche Verordnung vorlegt. Selten geworden ist heutzutage ein leihweises Überlassen von Inhaliergeräten zu Lasten der GKV. Die Lieferverträge sehen meistens einen dauerhaften Verbleib des Gerätes beim Versicherten vor.

Zuzahlungen & MietpreiseEine Selbstbeteiligung fällt beim Verleih von Milchpumpen nicht an, da eine derartige Verordnung zur Versorgung des Kindes erfolgt. Ansonsten sind bei einem Verleih von Hilfsmitteln Zuzahlungen erforderlich. Wird beispielsweise ein Rollstuhl verliehen, muss der Versicherte nur einmal für den gesamten Versorgungszeitraum die gesetzliche Zuzahlung von maximal zehn Euro leisten. Das gilt auch dann, wenn mehrere Folgeverordnungen in der Apotheke vorgelegt werden und das ausgeliehene Hilfsmittel somit über Monate hinweg verwendet wird.

Für das Vermieten von Inhalationsgeräten und Milchpumpen sind mit den Krankenkassen unterschiedliche Mietpreise vereinbart, die in den entsprechenden Lieferverträgen nachzuschlagen sind. Für andere Hilfsmittel, die auch über die Apotheke ausgeliehen werden können, wie beispielsweise Tens-Geräte, existieren keine vertraglich geregelten Mietpreise. Sollen diese zu Lasten der GKV über die Apotheke ausgeliehen werden, muss zuvor ein Kostenvoranschlag bei der Krankenkasse eingereicht werden.

Vertragsdschungel Die Vertragssituation gestaltet sich bei der Hilfsmittelversorgung immer komplexer und unübersichtlicher. Inzwischen sind immer mehr Versorgungsverträge geschlossen worden, wobei getrennte Regelungen für verschiedene Produktgruppen existieren und viele lediglich auf regionaler Ebene gelten. Die unüberschaubare Vielfalt macht die Belieferung von Hilfsmitteln für die einzelne Apotheke häufig schwierig, zumal selbst die Apotheken-EDV meist nicht in der Lage ist, die vielschichtigen Vertragsregelungen abzubilden. Die Frage ist immer, ob man überhaupt oder gar noch Vertragspartner ist, denn die Verträge erfahren zudem andauernd Neuerungen und werden seitens der jeweiligen Krankenkasse oder auch seitens des Deutschen Apothekerverbandes (DAV) beziehungsweise des zuständigen Landesverbandes (LAV) immer wieder geändert oder gekündigt.

Es ist also nicht leicht, den Überblick zu behalten. Aufpassen muss man beispielsweise immer bei Rezepten regionaler Krankenkassen, wie denen von AOK-Versicherten. Häufig erfolgte der Beitritt zum Vertrag nur mit der entsprechenden Landes-AOK. Kommt der Versicherte beispielsweise aus Hamburg und ist bei der AOK Rheinland/Hamburg versichert, kann er nicht ohne weiteres nur wenige Kilometer weiter sein Hilfsmittel-Rezept in einer Apotheke in Niedersachsen oder Schleswig-Holstein zu Lasten seiner AOK einlösen.

Die Apotheke muss vor der Belieferung eines Rezeptes einer anderen Landes-AOK erst einmal eine Genehmigung bei dieser einholen. Ebenso muss eine Apotheke nicht immer automatisch Vertragspartner aller Ersatzkassen sein. Während ursprünglich ein bundes- weiterer Vertrag des vdek für die Hilfsmittelbelieferung bestand, schließen inzwischen die Ersatzkassen für sich allein oder in einem ausgewählten Verbund mit anderen Krankenkassen Sonderverträge ab, die zudem oft noch nach einzelnen Produktgruppen differenziert sind. Die TK hat beispielsweise einen eigenen Hilfsmittelliefervertrag.

Versicherte haben einen Anspruch auf Hilfsmittel, wenn diese dazu dienen, den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Durchblick schaffen Erste Hilfestellung in dem nahezu undurchschaubaren Vertragsdschungel geben Listen der regionalen Apothekerverbände, in denen für die Mitgliedsapotheken sämtliche Vertragspartnerschaften vermerkt sind. Allerdings sind diese Aufstellungen nicht immer aktuell, sodass eine (Rest)Unsicherheit bleibt, ob die Apotheke versorgungsberechtigt ist. Für mehr Transparenz sorgen EDV-gestützte Lösungen, in denen regelmäßig die aktuelle Vertragslage eingepflegt wird. Diese Hilfsmitteldatenbanken ermöglichen der Apotheke per Klick einfach nachzusehen, ob sie einem entsprechenden Vertrag beigetreten ist.

Zudem ist für sie ersichtlich, zu welchen Konditionen abgerechnet werden kann. Damit wird auf gegebenenfalls erforderliche Kostenvoranschläge und spezielle Präqualifizierungsanforderungen hingewiesen – alles ein enormer Informationsgewinn für die Apothekenmitarbeiter. Beispielsweise haben die Landesapothekerverbände/-vereine gemeinsam mit dem Deutschem Apo- thekerverband e.V. (DAV) und dem ABDATA Pharma-Daten-​Service ein Online-Vertragsportal (OVP) entwickelt. Mit dem OVP kann die Apotheke bei Hilfsmittel-Rezepten sofort prüfen, ob sie versorgungsberechtigt ist. Eine Verbindung zum Warenwirtschaftssystem ermöglicht zudem eine direkte Lagerabfrage. Allerdings sind bislang noch nicht alle Landesverbände an das OVP angeschlossen (z. B. Hamburg, Schleswig-Holstein).

HilmA hilftDafür betreiben einige Apothekerverbände Clearingstellen, die die Mitgliedsapotheken bei der Bearbeitung von Hilfsmittelanträgen unterstützen. Die Apothekerverbände Schleswig-Holstein und Hamburg haben beispielsweise die „Hilfsmittelstelle für Apotheken“ (HilmA) ins Leben gerufen. Die HilmA übernimmt die Abwicklung des gesamten Genehmigungsverfahrens zwischen Apotheke und Krankenkasse. Dafür überprüft sie für ihre Apotheken die eingesandten Verordnungen vorab auf Genehmigungspflicht und Genehmigungsfähigkeit. Liegt eine Genehmigungspflicht vor, generiert sie einen Kostenvoranschlag und leitet diesen an die Annahmestellen der Krankenkassen weiter. Bei nicht genehmigungspflichtigen beziehungsweise -fähigen Hilfsmitteln er- hält die Apotheke zeitnah eine Mitteilung, sodass sie das Hilfsmittel möglichst schnell an den Kunden entweder zu Lasten der GKV oder zu Lasten des Kunden (bei nicht genehmigungsfähigen Hilfsmitteln) abgeben kann.

Die Serviceleistung umfasst auch, dass die HilmA den Rücklauf der Kostenvoranschläge überwacht. Meldet sich die Krankenkasse nicht, verschickt die HilmA Mahnungen an die Krankenkasse, um den Genehmigungsprozess zu beschleunigen. Ebenso hilft die HilmA in den Fällen, in denen Krankenkassen einen elektronischen Kostenvoranschlag (eKV) fordern, indem sie diesen entsprechend weiterleitet. Wie läuft das Prozedere praktisch ab?

Der Apothekenmitarbeiter muss ein Antragsformular ausfüllen, das eine Kopie des Rezeptes und spezielle Angaben zum Hilfsmittel wie Pharmazentralnummer (PZN), Hilfsmittelnummer, bestellte Menge und den kalkulierten Verkaufspreis umfasst. Dieses faxt er an die Clearingstelle, die die Daten registriert und digitalisiert. Die Apotheke erhält eine automatische Fax-Bestätigung über den Eingang des Auftrages. Gibt es bei der Preiskalkulation Fragen, kann man die Clearingsstelle anrufen. Die Experten haben den vollen Durchblick im Dschungel der regionalen und überregionalen Verträge und können kompetent helfen.

Fazit Auch dieser Artikel hat versucht, Licht ins Dunkel der Hilfsmittelversorgung zu bringen. Da man sich dennoch bei Hilfsmitteln weiterhin nicht immer sicher sein wird, ob man sie korrekt beliefert oder abrechnet, sollte sich der Apothekenmitarbeiter in Zweifelsfällen nicht scheuen, lieber einmal mehr als zu wenig nachzufragen. Findet sich in der Apotheke keine Lösung, geben in der Regel die Apothekerverbände gerne Hilfestellung. Manchmal reicht auch ein Anruf bei der entsprechenden Krankenkasse, um Unklarheiten zu beseitigen.

Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 04/2020 ab Seite 34.

Gode Chlond, Apothekerin