Sicher verhüten

Implantierbares Verhütungsstäbchen Das Hormon­implantat wird vom Arzt in die Innenseite des Oberarms unter die Haut geschoben. Das Stäb­chen setzt kontinuierlich bis zu drei Jahre lang eine niedrige Dosis an Gestagen (Etonoge­strel) frei, die zur Unterdrü­ckung des Eisprungs ausreicht und somit eine hohe Sicherheit bedingt (PI 0,1).

Da sich das Po­lymer des Trägermaterials nicht abbaut, muss das Stäbchen durch einen kleinen Schnitt wieder entfernt werden. Aller­dings besteht die Möglichkeit, dass es wandert. Blutungsunre­gelmäßigkeiten oder eine Ame­norrhö treten wie bei anderen reinen gestagenhaltigen Kontra­zeptiva auf.

Zudem kann sich eine bestehende Akne ver­schlechtern oder neu entwi­ckeln. Da estrogenfrei, ist das Implantat für stillende Mütter geeignet. Bei übergewichtigen Frauen kann im dritten Anwen­dungsjahr der Empfängnisschutz durch allmähliches Abfallen der Freisetzungsrate des Hormons verringert sein, so­ dass ein vorzeitiger Wechsel des Implantates notwendig werden kann.

Verschiedene Wirkstoffe können zu Wechselwirkungen mit der Pille und folglich zu einer Abschwächung der empfängnisverhütenden Wirkung führen, unter anderem zählen Antiepileptika, Antibiotika und Johanniskraut dazu.

Intrauterinpessare Sie wer­den als IUP abgekürzt und um­gangssprachlich Spirale ge­nannt. Bei der hormonhaltigen T­-förmigen Kunststoffspirale handelt es sich um ein reines gestagenhaltiges Kontrazepti­vum. Die Spirale wird vom Arzt direkt in der Gebärmutterhöhle platziert, wo sie kontinuierlich über fünf Jahre hinweg Levon­orgestrel freisetzt. Die Hormon­spirale verhütet sehr sicher (PI 0,16), obwohl sie durch die niedrige Hormondosis nicht ovulationshemmend wirkt.

Sie führt lediglich zu einer Viskosi­tätserhöhung des Zervix­schleims. Wie bei anderen Ges­tagen-­Monopräparaten auch, kann sich das Zyklusmuster bis hin zur Amenorrhö verändern. Auch stillenden Frauen kann die Hormonspirale eingesetzt werden, vorzugsweise sechs bis acht Wochen nach der Geburt. Bei früherer Anpassung besteht die Gefahr, dass sie wieder aus­gestoßen wird oder eine Infek­tion auslöst. Für kinderlose Frauen ist das intrauterine Sys­tem nur bedingt geeignet, weil die Einlage nicht möglich oder sehr schmerzhaft sein kann.

Alternative ist die Einlage einer Kupferspirale (PI 0,9 bis 3). Durch das Kupfer, das ständig in kleinsten Mengen von der Spirale abgegeben wird, werden die Samenzellen auf dem Weg in die Eileiter in ihrer Beweg­lichkeit gehemmt, sodass es nicht zur Befruchtung kommt. Das Kupfer trägt außerdem we­sentlich dazu bei, dass der Auf­bau der Gebärmutterschleim­haut gestört wird.

Somit wird eine Einnistung – falls doch eine Befruchtung stattgefunden haben sollte – verhindert. Nach­teile der Kupferspirale sind zu­ meist verstärkte oder verlängert auftretende Blutungen, die zudem häufig mit Schmerzen einhergehen. Darüber hinaus sind Unterleibsentzündungen eine seltene, aber ernsthafte Ne­benwirkung, da sie das mögli­che Risiko späterer Unfrucht­barkeit zur Folge haben können.

Depotgestagene zur Injektion Hormonhaltige De­potspritzen kommen heute nur noch selten zur Anwendung. Die Depotspritze wird alle drei Monate vom Arzt in den Gesäß-­ oder Oberarmmuskel der Frau injiziert. Aufgrund der hohen Dosierung des Hormons wirkt die Spritze nicht nur peripher durch Verdickung des Zervix­schleims und Beeinflussung der Gebärmutterschleimhaut, son­dern kann auch den Eisprung zuverlässig unterdrücken (PI 0,2 bis 2). Auch hier sind Blutungsstörungen typisch.

Darüber hinaus sind Nebenwir­kungen wie beispielsweise Ge­wichtszunahme, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Nervosität, depressive Stimmung und Abnahme der Li­bido häufig. Für stillende Frauen sind die Depotspritzen zwar ge­eignet, aber für junge Frauen nicht empfehlenswert, da sie zu einer Abnahme der Knochen­dichte führen können. Weiterer Nachteil ist, dass es nach Abset­zen der Spritze zwischen zehn Monaten und zwei Jahren dau­ert, bis die Frau wieder schwan­ger werden kann. Zur Drei­monatsspritze wird daher in der Regel erst nach Abschluss der Familienplanung geraten oder Frauen empfohlen, die andere Kontrazeptiva nicht vertragen oder regelrecht anwenden kön­nen.

Problem der Verträglichkeit Letztendlich richtet sich die Auswahl der Applikations­art und des speziellen Präpa­rates nach den individuellen Bedürfnissen der Frau, wobei immer das Nutzen-­Risiko-­Verhältnis beachtet werden muss. Bei allen hormonellen Präpara­ten zur Empfängnisverhütung kommt es zu Nebenwirkungen. Zwischenblutungen, leichte Kopfschmerzen, Brustspannen oder Übelkeit sind einige davon. Meist treten sie vor allem in den ersten zwölf Monaten der Ein­nahme oder bei Wiederaufnahme der Anwendung nach einer Anwendungspause von vier oder mehreren Wochen auf.

Besonders gefürchtet sind jedoch thromboembolische Er­eignisse wie tiefe Beinvenen­thrombosen oder Lungenembo­lien. Prinzipiell hängt das Risiko für Thrombosen und Throm­boembolien von individuellen Gegebenheiten sowie von der Wirkstoffkombination und der Dosierung ihrer Einzelkompo­nenten ab. Durch Reduktion der Ethinylestradioldosis ließ sich bei modernen Präparaten das Risiko bereits deutlich sen­ken.

Ähnlich sicher werden Präparate mit Estradiol und Estradiolvalerat als Estro­gen­-Komponente beurteilt. Neben der Estrogen-­Dosis spielt zusätzlich aber noch die Gestagen­-Komponente eine Rolle. Das geringste Risiko sol­len Präparate aufweisen, die niedrigdosiertes Estrogen in Kombination mit den Gestage­nen Levonorgestrel, Norethiste­ron oder Norgestimat enthalten.

Thrombose-Risiko im Fokus Da in der Vergangenheit immer wieder Fälle von Frauen bekannt wurden, die durch die Einnahme kombinierter hor­moneller Kontrazeptiva eine Thrombose oder Thromboem­bolie erlitten, sollen Ärzte bei Verordnung hormoneller Kont­razeptiva besonderes Augen­merk auf das erhöhte Thrombo­s-­Risiko richten. Sie werden vom Bundesinstitut für Arznei­mittel und Medizinprodukte (BfArM) angehalten, Präparate mit dem niedrigsten Risiko für venöse Thromboembolien zu verordnen.

Bei den kombinier­ten Pillen sind es daher die, die niedrig­dosiertes Estrogen in Kombination mit den Gestage­nen Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat enthalten. Noch niedriger wird das Risiko bei der Minipille mit Levonorgestrel eingeschätzt. Zudem wird es durch Einlegen einer Spirale nicht erhöht. Vaginal­ringe und Hormonpflaster scheinen hingegen mit höheren Thrombose-­Risiken verbunden zu sein.

Beim Implantat ist das Thrombose-­Risiko bislang nicht abschließend kalkulierbar. Auch lässt es sich bei der Drei­monatsspritze nur unzurei­chend beurteilen. Das höchste Risiko entfällt auf kombinierte Pillen der dritten und vierten Generation mit den Gestagenen Desogestrel, Gestoden, Dieno­gest, Drospirenon sowie Chlor­madinon und Nomegestrol. Diese Präparate sollten nur nach einem ausführlichen Ge­spräch mit der Anwenderin ver­ordnet werden, in dem sie über das erhöhte Thrombose­-Risiko aufgeklärt wurde. Zugleich soll mit ihr der Einfluss ihrer indivi­duellen Risikofaktoren bespro­chen und ihr die Anzeichen und Symptome einer Thrombose beziehungsweise Embolie erläu­tert werden.

Neue Checkliste Prinzipiell hängt das Risiko für Throm­boembolien auch immer von individuellen Gegebenheiten ab. Frauen mit Risikofaktoren dürfen hormonelle Kombinati­onspräparate nur mit größter Zurückhaltung verordnet bekommen. Liegen Kontraindika­tionen vor, muss eine andere Art der Empfängnisverhütung gewählt werden. Um diese Frauen zu identifizieren, sind Ärzte angehalten, während eines Beratungsgespräches eine Checkliste abzuarbeiten.

Bei folgenden Punkten sollte die Verordnung kritisch abge­wogen beziehungsweise bei Vorliegen von mehr als einem Risikofaktor kein kombiniertes hormonelles Kontrazeptivum verordnet werden: Alter über 35 Jahre, Raucher, Übergewicht (BMI über 35), hoher Blutdruck (systolisch 140­159 oder diasto­lisch 90­99 mm Hg), throm­boembolisches Ereignis in der eigenen Vorgeschichte oder bei nahen Angehörigen in jungen Jahren, hohe Blutfett­werte selbst oder bei nahen Angehörigen, Migräneanfälle, kar­diovaskuläre Vorerkrankungen, Diabetes mellitus, wenige Wo­chen zurückliegende Entbin­dung, anstehende Flüge über vier Stunden, andere Erkran­kungen, die das Thromboseri­iko erhöhen (z. B. chronisch entzündliche Darmerkrankun­gen, systemischer Lupus erythe­matodes, Krebs), Einnahme von Medikamenten, die das Throm­bose-­Risiko erhöhen (z. B. Cor­ticosteroide, Neuroleptika, An­tipsychotika, Antidepressiva, Chemotherapeutika).

Generell sollte kein kombinier­tes hormonelles Kontrazepti­vum verordnet werden, wenn auch nur eine der folgende Ge­gebenheiten vorliegt: bereits durchlaufende Thromboembo­lien, Herzinfarkt, Schlaganfall, bestehende Angina pectoris oder transistorische ischämi­sche Attacken (Minderdurchblu­tung im Gehirn, „Mini­-Schlagan­fall“), Blutgerinnungsstörungen, Migräne mit Aura, Diabetes mel­litus mit Gefäßschädigung, Hypertonie (systolisch über 160 oder diastolisch über 100 mmHg), sehr hohe Blutfett­werte und anstehende größere Operationen mit darauffolgen­ der Immobilität über einen län­geren Zeitraum.