Gut beraten zu Kopfschmerz und Migräne

Acetylsalicylsäure (ASS)

ASS ist ein Klassiker bei Kopfschmerzen. Die Substanz wird auch in den verschiedenen Leitlinien als ein Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von Migräne und Spannungskopfschmerzen genannt. Die empfohlene Einzeldosis differiert bei den Expertenempfehlungen von 500 bis 1000 Milligramm (mg), wobei sich in der Migränetherapie in der Regel nur höhere Dosen (900 und 1000 mg) als wirksam erwiesen haben.

Für Kinder und Jugendliche unter zwölf Jahren ist ASS bei fieberhaften Erkrankungen wegen der Gefahr des Auftretens des Reye-Syndroms, einer lebensbedrohlichen Enzephalopathie, kontraindiziert. Ebenfalls stellt das letzte Schwangerschaftsdrittel eine Kontraindikation dar, da ASS den fetalen Ductus botalli (beim Fetus Verbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterie) frühzeitig verschließen kann.

Darüber hinaus ist ASS nicht geeignet, wenn aufgrund der blutverflüssigenden Eigenschaften der Substanz Magen-Darm-Komplikationen befürchtet werden. Gleiches gilt, wenn zusätzlich Präparate zur „Blutverdünnung“ eingenommen werden. Zudem ist es bei Asthma kontraindiziert.

Ibuprofen

Ebenso ist für Ibuprofen die schmerzstillende Wirkung bei Migräne und Spannungskopfschmerzen gut belegt. Es werden Einzeldosen von 200, 400 oder 600 mg in den Leitlinien empfohlen. Während bei Spannungskopfschmerzen die rezeptfreien Dosierungen (200 bis 400 mg) als ausreichend angesehen werden, raten die Experten bei Migräneattacken auch zu höheren verschreibungspflichtigen Dosierungen (600 mg), auch wenn nur eine flache Dosis-Wirkungs-Kurve zwischen 400 und 600 mg Ibuprofen besteht.

Aufgrund der guten Verträglichkeit zählt Ibuprofen inzwischen zu den am häufigsten eingesetzten Schmerzmitteln. Ibuprofen scheint unter den NSAR das geringste Blutungsrisiko aufzuweisen. Allerdings ist es ebenso wie ASS bei Asthma kontraindiziert. Zudem sollte es in der Schwangerschaft nicht ohne ärztliche Aufsicht verwendet werden, im letzten Schwangerschaftsdrittel gar nicht.

Naproxen

Es wird nur in den verschreibungspflichtigen Dosierungen (500 und 1000 mg) empfohlen. Die verschreibungsfreie Einzeldosis von 250 mg wird weder für die Behandlung einer Migräne noch von Spannungskopfschmerzen als ausreichend schmerzstillend erachtet. In der Migränetherapie macht man sich die lange Halbwertszeit von circa zwölf Stunden zunutze. In Kombination mit einem Triptan führt Naproxen zu einer schnelleren, stärkeren und anhaltenderen Wirkung. Zudem ist bei Naproxen von Vorteil, dass es nicht wie die anderen NSAR mit einem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall verbunden ist.

Diclofenac

Eine weitere Option ist Diclofenac. Beim Spannungskopfschmerz werden bereits die niedrigen rezeptfreien Dosierungen (12,5 und 25 mg) angeraten. Zur Kupierung von Migräneattacken werden hingegen verschreibungspflichtige Einzeldosen von 50 oder 100 mg als erforderlich erachtet. Prinzipiell ist zu beachten, dass Diclofenac unter den NSAR das höchste kardiovaskuläre Risiko besitzt, weshalb es nicht für Personen geeignet ist, die an einer Herz- oder Gefäßkrankheit erkrankt sind und ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufweisen.

Paracetamol

Es gilt als im Allgemeinen als geringer analgetisch wirksam als die NSAR, dafür aber als besser verträglich. Daher ist Paracetamol unter den rezeptfreien, nicht-opioiden Analgetika das Mittel der Wahl, wenn Kontraindikationen für NSAR bestehen (z. B. erhöhtes kardiovaskuläres oder gastrointestinales Risiko, Asthma, Schwangerschaft). Für die Behandlung einer Migräneattacke haben sich lediglich 1000 mg als ausreichend wirksam erwiesen. Bei Spannungskopfschmerzen variieren die Dosierungsempfehlungen zwischen 500 und 1000 mg Einzeldosis.

Bei Spannungskopfschmerzen kann die Applikation von Pfefferminzöl auf Schläfen und Nacken eine wirksame Alternative zu der Einnahme von Analgetika sein.

Unterschiedlich fällt auch die Gesamtbewertung der Fachgesellschaften aus. Während die einen Paracetamol als ein Mittel der ersten Wahl zur Therapie von Migräneattacken empfehlen, sehen andere die Anwendung von Paracetamol bei Migräneattacken nur dann als gerechtfertigt an, wenn Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten bei anderen Analgetika beziehungsweise NSAR bestehen.

Einigkeit besteht darin, dass die maximale Tagesdosis von vier Gramm keinesfalls überschritten werden darf, da Paracetamol hepatotoxisch ist und bei Überdosierung irreversible, lebensbedrohliche Leberschäden auslöst.

Individuelle Wirkstoffauswahl 

Leitlinien bieten eine gute Orientierung, welche Analgetika für die Behandlung von Spannungskopfschmerzen und Migräne besonders geeignet sind. Damit steht der PTA und dem Apotheker vor allem im Rahmen der Selbstmedikation für die Akuttherapie eine wertvolle Beratungshilfe zur Verfügung. 

Letztendlich muss aber immer der Betroffene verschiedene Wirkstoffe beziehungsweise Wirkstoffkombination ausprobieren, um eine individuelle Lösung zu finden. Denn nicht jeder reagiert gleich auf ein Analgetikum. Zudem bestimmen patientenspezifische Faktoren (z. B. Alter, Erkrankungen, Überempfindlichkeiten) und potenzielle Nebenwirkungen der Substanz die Auswahl des passenden Medikaments.

Beispielsweise ist für Schwangere ebenso wie für Kunden mit bestimmten Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck), Grunderkrankungen (z. B. Magengeschwür, Asthma) oder Begleitmedikation (z. B. ASS 100) Paracetamol in der Regel die bessere Empfehlung als ein – theoretisch häufig wirkungsvolleres – NSAR. In der Stillzeit ist wiederum Ibuprofen das Mittel der Wahl, da es nur in sehr geringen Mengen in die Muttermilch übergeht.

Bei Kindern sind gewichtsadaptierte Dosierungen von Ibuprofen oder Paracetamol angezeigt. Für die Behandlung einer Migräneattacke kann bei Jugendlichen ab zwölf Jahren auf Sumatriptan 10 mg nasal und Zolmitriptan 5 mg nasal zurückgegriffen werden, für die aber ein Rezept erforderlich ist.

Kombinationsanalgetika

Besonders geschätzt wird die schmerzstillende Wirkung von Paracetamol in Kombinationsanalgetika. Eine gute Analgesie versprechen Fixkombinationen aus Analgetika und Coffein. Die Dreierkombination aus ASS, Paracetamol und Coffein zählt sowohl bei der Migräne als auch beim Spannungskopfschmerz als ein Mittel der ersten Wahl. Dabei werden verschiedene Kombinationen mit unterschiedlichen Dosierungen empfohlen.

Eine herausgehobene Empfehlung hat beispielsweise die Einzeldosis aus zwei Tabletten von der fixen Kombination ASS (250 bis 265 mg) plus Paracetamol (200 bis 265 mg) plus Coffein (50 bis 65 mg) bekommen. Aber auch die fixe Kombination aus 250 mg ASS, 250 mg Paracetamol und 65 mg Coffein zeigte sich wirksam. Vorteil der fixen Kombinationen ist ihre analgetische Überlegenheit im Vergleich zu den Einzelsubstanzen. Beide Wirkstoffe verstärken sich gegenseitig und Coffein dient als zusätzlicher Wirkverstärker und -beschleuniger.

In der Praxis hat sich zudem noch die neuere – bislang nicht in den Leitlinien berücksichtigte – Zweierkombinationen aus Ibuprofen (400 mg) und Coffein (100 mg) als gut wirksam bei Kopfschmerzen, vor allem bei Spannungskopfschmerzen herausgestellt. Zu beachten gilt allerdings, dass Kombinationsanalgetika (ebenso wie Triptane) bereits bei zehn und mehr Einnahmetagen pro Monat einen Medikamentenübergebrauchskopfschmerz auslösen können. Bei Monoanalgetika liegt die Schwelle erst bei 15 Einnahmetagen.

Kopfschmerzbetroffene sprechen unterschiedlich auf die verschiedenen schmerzstillenden Medikamente an. Daher sollten sie immer mehrere Wirkstoffe beziehungsweise Wirkstoffkombinationen individuell ausprobieren.

Weitere Optionen

Daneben ist auch Phenazon in der Einzeldosis von 1000 mg zur Behandlung der akuten Migräneattacke wirksam, wobei der Empfehlungsgrad variiert. Während die einen es als Mittel der ersten Wahl aufführen, sehen es die anderen lediglich als Alternative bei Patienten mit Kontraindikation für NSAR. Ebenso wird es beim Spannungskopfschmerz nur in Einzelfällen empfohlen.

Das rezeptpflichtige Metamizol (500 bis 1000 mg) gilt als eine Alternative bei beiden Kopfschmerzformen. Aber auch hier existieren unterschiedliche Gewichtungen. So empfehlen einige das Schmerzmittel nur, wenn andere analgetische Maßnahmen nicht geeignet sind.