Gut beraten zu Kopfschmerz und Migräne

Triptane bei Migräneattacken

Sprechen Patienten mit Migräneanfällen nicht ausreichend auf Analgetika, NSAR oder Kombinationen von Analgetika mit Coffein an, empfehlen die Leitlinien, bei (mittel)schweren Migräneattacken möglichst frühzeitig Serotonin-5-HT-1B/1D-Rezeptorantagonisten (Triptane) einzunehmen und sie gegebenenfalls mit einem NSAR (Naproxen) zu kombinieren.

Triptane gelten als die Substanzen mit der besten Wirksamkeit bei akuten Migräneattacken.

Die Substanzen greifen ursächlich in das Migränegeschehen ein, indem sie die erweiterten Blutgefäße verengen und am Trigeminusnerv die Freisetzung der entzündungsfördernden Neuropeptide wie CGRP verringern.

Derzeit sind sieben Triptane im Handel:

• Almotriptan,
• Eletriptan,
• Frovatriptan,
• Naratriptan,
• Rizatriptan,
• Sumatriptan und
• Zolmitriptan,

wobei rezeptfrei bislang die drei Triptane Almotriptan (12,5 mg), Naratriptan (2,5 mg) und Sumatriptan (50 mg) in Packungen mit je zwei Tabletten zur Verfügung stehen. Kürzlich hat der Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht empfohlen, zusätzlich noch Rizatriptan (5 mg) aus der Verschreibungspflicht zu entlassen.

Voraussetzung für die Abgabe eines Triptans ohne Rezept ist immer die Erstdiagnose einer Migräne durch den Arzt.

Damit könnten auch bald Packungen mit zwei Tabletten Rizatriptan 5 mg im Rahmen der Selbstmedikation abgegeben werden (10 mg bleiben weiterhin rezeptpflichtig). Voraussetzung für die Abgabe eines Triptans ohne Rezept ist immer die Erstdiagnose einer Migräne durch den Arzt.

Was die einzelnen Triptane unterscheidet

Prinzipiell weisen alle Triptane das gleiche Wirkprinzip auf. Unterschiede bestehen jedoch in der Zeit bis zum Wirkeintritt, in ihrer Wirkdauer und in ihrem Nebenwirkungsprofil. Zudem kann die Wirksamkeit individuell variieren, weshalb Experten dazu raten, die verschiedenen Triptane alle einmal auzuprobieren. Eletriptan und Rizatriptan sind die am schnellsten wirksamen oralen Triptane (nach 30 Minuten).

Orales Sumatriptan, Almotriptan und Zolmitriptan wirken nach 45 bis 60 Minuten. Schneller wirkt Zolmitriptan in Form eines Nasensprays, ebenso Sumatriptan, wenn es subkutan (s.c.) mit einem Autoinjektor gespritzt wird. Sumatriptan s.c. gilt zudem als die wirksamste und schnellste Therapie akuter Migräneattacken. Allerdings ist bei beiden Substanzen das Risiko für einen wiederkehrenden Kopfschmerz (headache-recurrence) höher als bei anderen Triptanen.

Naratriptan und Frovatriptan haben die längste Halbwertszeit und damit die längste Wirkdauer, sind aber im Vergleich zu den anderen Triptanen schwächer wirksam. Dafür haben sie tendenziell etwas geringere Recurrence-Raten. Almotriptan und Eletriptan weisen das beste Nebenwirkungsprofil auf. 

Triptane in der Selbstmedikation

Im Rahmen der Selbstmedikation sind Almotriptan und Sumatriptan die Triptane der Wahl bei eher kurzen, heftigen Attacken. Naratriptan ist bei weniger starken, dafür länger andauernden Attacken eine gute Empfehlung.

Hinweise zur Einnahme

Prinzipiell wirken Triptane zu jedem Zeitpunkt innerhalb einer Migräneattacke, doch sind sie umso effektiver, je früher ihre Einnahme erfolgt. Patienten, die unter einer Migräne mit Aura leiden, wird aus Sicherheitsgründen geraten, Triptane erst nach Abklingen der Aura mit Beginn der Kopfschmerzen zu applizieren. Zudem sollen die Substanzen nicht wirksam sein, wenn sie während einer Aura zur Anwendung kommen. Kehren die Kopfschmerzen wieder, nachdem das Triptan bereits gewirkt und die Schmerzen nachgelassen hatten, kann die Gabe einer zweiten Dosis nach frühestens zwei Stunden erfolgen. Eine Ausnahme macht Naratriptan, das erst nach vier Stunden erneut eingenommen werden darf. Ist allerdings bereits die erste Triptan-Gabe unwirksam, bleibt auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung, es sei denn, die erste Dosis wurde erbrochen. Bei Nichtansprechen auf ein Triptan kann aber ein anderer Wirkstoff aus der gleichen Substanzklasse versucht werden. 

Wiederkehrkopfschmerz wird definiert als
+ eine Verstärkung der Kopfschmerzintensität
+ nach Kopfschmerzfreiheit oder leichtem Kopfschmerz
+ auf mittelschwere oder schwere Kopfschmerzen
+ in einem Zeitraum von zwei bis 24 Stunden nach der ersten wirksamen Medikamenteneinnahme.

Alternativ ist die initiale Kombination eines Triptans mit einem lang wirkenden NSAR wie Naproxen leitliniengerecht, da die Kombination besser wirkt als die Einzelsubstanzen und verhindern kann, dass die Migräneattacke wieder auftritt. Während das Triptan den schnellen Wirkeintritt garantiert, verhindert der sich langsam aufbauende Plasmaspiegel des NSAR einen Wiederkehrkopfschmerz, der sich nach anfänglicher Besserung der Migräneschmerzen einstellen kann. Voraussetzung dafür ist, dass Naproxen gleichzeitig mit dem Triptan eingenommen wird und nicht erst, wenn sich der Wiederkehrkopfschmerz bemerkbar macht.

Der Einsatz von Triptanen ist auf maximal zehn Tage pro Monat zu beschränken, da sie wie alle anderen Analgetika bei zu häufiger Einnahme zu einem Kopfschmerz durch Medikamentenübergebrauch führen können. Triptane sind nicht für Patienten mit Gefäßerkrankungen und einem unbehandelten Bluthochdruck geeignet. Weitere Kontraindikationen sind Schwangerschaft und Stillzeit.

Antiemetika bei Migräne

Wird die Migräneattacke von starker Übelkeit und/oder Erbrechen begleitet, ist die zusätzliche Einnahme von Antiemetika empfehlenswert. Die Leitlinien führen Metoclopramid und Domperidon auf. Beide rezeptpflichtigen Substanzen regen die Magenperistaltik an, die während eines Anfalls gestört ist, und verbessern damit die Resorption der schmerzstillenden Akutmedikation. Bei starker Übelkeit und/oder Erbrechen wird die Anwendung der Antiemetika als Suppositorium oder parenteral empfohlen.