Dermatomykosen
PILZE AUF DER HAUT
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Charakteristisch geformt und eine Bereicherung des Speiseplans, das sind die Attribute, die man Pilzen zuordnet. Das Reich der Pilze umfasst aber nicht nur schlanke Hutpilze, breite Baumpilze oder erdige Trüffel. Im Handumdrehen breiten sich graue Schimmelpilzkolonien auf Lebensmitteln aus, oft sogar im Kühlschrank. Berüchtigt ist auch die Gattung der Kahlköpfe Psilocybe, die halluzinogene Stoffe enthalten. Diese Pilze sind als sogenannte magic mushrooms im Gespräch und deuten auf ein wesentliches Merkmal aller Pilze hin: Ihren vielfältigen Stoffwechsel, der auch Giftstoffe, darunter Haluzinogene und andere hochtoxische Substanzen, einschließt.
So bildet der Schimmelpilz Aspergillus flavus Aflatoxine, lebertoxische Substanzen, die in Mais, Nüssen und Pistazien gefunden werden. Um die Aufnahme solcher Mykotoxine zu minimieren, wurden in Europa und Deutschland Rechtsnormen über die zulässige Höchstkonzentration in Lebensmitteln erlassen. Im Mittelalter gefürchtet war Claviceps purpurea, der die Roggenpflanze befällt, und, wenn er unentdeckt bleibt, das Mehl verdirbt. Das bräunliche Dauermycel des Pilzes bildet die Mutterkornalkaloide, die die Durchblutung stören und im schlimmsten Fall das Gewebe an Armen und Beinen absterben lässt.
Der äußerst giftige, grüne Knollenblätterpilz bildet die hitzeresisten- ten Amatoxine, Peptide mit einer außergewöhnlichen zyklischen Struktur, die das Enzym RNA-Polymerase behindern. Dadurch wird die Bildung von messenger-Ribonukleinsäure unterdrückt und die Peptidsynthese lahmgelegt. Auf der anderen Seite stellen Pilze aber auch nützliche Substanzen her. So werden manche Schimmelpilze in großtechnischem Maßstab kultiviert, um Enzyme, Zitronensäure oder Antibiotika zu produzieren, beispielsweise Penicillin.
Typisch Pilz Der Hutpilz, ein Pilz wie aus dem Bilderbuch, ist meist bräunlich, enthält also kein Chlorophyll und kann daher auch ohne Licht leben. Lebensnotwendig ist jedoch organisches Material, das zersetzt wird. Dazu gibt der Saprophyt Enzyme in die Umgebung ab und nimmt die Zersetzungsprodukte auf. Großpilze besitzen eine stützende Zellwand aus Chitin, das auch Insekten und Krebstieren den Panzer verleiht, sowie aus Glukanen und Zellulose. Anders die Rost- und Brandpilze, die von der lebenden Struktur ihrer Wirte parasitieren und dadurch Pflanzenkrankheiten hervorrufen. Mykorrhiza-Pilze bilden schließlich symbiotische Lebensgemeinschaften mit den Wurzeln höherer Pflanzen.
Bei einem Sprosspilz hat man es dagegen mit einer einzelnen, ovalen Zelle im Durchmesser von ungefähr zehn Mikrometern (µm) zu tun, von der sich eine Tochterzelle abschnüren kann. Sprosspilze gehören zu den Hefen und diese sind bei vielen lebensmitteltechnologischen Prozessen nötig. Die Gärung von Getreide zu Bier und von Trauben zu Wein oder das „Gehen“ des Brotteigs ist nur mit Hilfe der kleinen Lebewesen möglich. Fadenpilze wiederum bestehen aus fadenartigen Zellen (Hyphen), die ein mycelartiges Geflecht bilden. Während das Substratmycel in den Boden wächst, bilden sich am Luftmycel die Sporen. Diese Verbreitungsformen sind, ähnlich wie die Samen der höheren Pflanzen, ziemlich unverwüstlich und benötigen keine Nährstoffe.
So teilt man Pilze ein
Pilze sind kernhaltige Organismen (Eukaryonten), die auf organischem Material leben. Sie können sich sowohl asexuell als auch sexuell fortpflanzen. Aus klinischem Material lässt sich meist nur die asexuelle Form bestimmen. Dementsprechend heißen Pilze mit bekannter sexueller Form fungi perfecti. Pilze, bei denen nur die nicht sexuelle Form bekannt ist, heißen fungi imperfecti oder Deuteromyceten. Daneben werden Pilze in Sprosspilze und Fadenpilze unterteilt. Die Fadenpilze lasen sich in Abhängigkeit von der Gewebeaffinität zusätzlich in Dermatophyten, Hefen und Schimmelpilze differenziert.
Keratinophile Pilze Manche Fadenpilze lieben Keratin. Sie befallen Haut, Haare und Nägel und nutzen die Hornsubstanz als Substrat. So werden zwei Drittel aller Dermatomykosen von Fadenpilzen der Gattung Epidermophyton, Microsporum und Trichophyton verursacht. Ein Drittel wird über enge Kontakte zu Haustieren übertragen. Das geschieht, wenn Hund, Katze oder Meerschweinchen von zoophilen Pilzen befallen sind, die einfach den Wirt wechseln. Die häufigste Pilzerkrankung überhaupt, die Fußmykose, wird von Trichophyton rubrum übertragen. Der Fadenpilz gedeiht besonders gut im feuchten Haut-Milieu, bei Durchblutungsstörungen und Stoffwechselerkrankungen.
Man infiziert sich über Schuppen, die auf gemeinsam verwendeten Handtüchern haften, in Schwimmbädern, Saunen und Umkleiden. Gefahr lauert auch bei der Maniküre oder Pediküre sowie auf dem Teppichboden im Hotelzimmer. So verliert ein pilzbefallener Fuß bei jedem Schritt ungefähr 50 Hornschuppen, die infektiös sind. Begünstigend wirken zudem Staufeuchtigkeit in Turnschuhen und enges Schuhwerk, aber auch Fußfehlstellungen oder ein geschädigter Säureschutzmantel der Haut. Einmal aufgenommen, haften die Sporen an der Zellwand der Keratin bildenden Zellen und keimen zu Hyphen aus. Diese dringen in die Epidermis bis zur Hornschicht vor, wo sie spezielle Enzyme absondern, die Keratin abbauen. Das setzt eine Entzündungsreaktion in Gang.
Es kommt zu Rötungen, Juckreiz und Brennen, vor allem in den Zehenzwischenräumen. In der Folge bilden sich weißliche Schuppen und Bläschen auf der Sohle und den seitlichen Fußrändern, bevor sich die Haut schließlich großflächig ablöst. Bleibt die Mykose unbehandelt, kommt es zur Ausbreitung der Erkrankung, denn Trichophyton kann lange im Gewebe überdauern. Gegen einen Befall mit Fußpilz helfen Antimykotika, die lokal aufgetragen werden. Dazu braucht es etwas Geduld, denn die Behandlung kann sich hinziehen. Auch wenn keine Hauterscheinungen mehr zu sehen sind, wird die Weiterbehandlung empfohlen, denn die Pilze und ihre Sporen verbergen sich in den Haar-Follikeln. Produkte, die den Pilz schon mit einer Einmalanwendung auslöschen, bilden durch ihre besondere Galenik ein Wirkstoffdepot in der Haut, über das der Pilz über mehrere Wochen behandelt wird.
Nur mit Geduld Nicht nur die Haut, sondern auch die Nägel können von Pilzen befallen sein. Das entsprechende Krankheitsbild heißt Onychomykose. Auch hier sind hornliebende Fadenpilze am Werk, die das Keratin des Nagels vom Rand aus zu einer krümeligen Masse zersetzen. Die Nägel verfärben sich gelblich bis grün, werden dick, porös und brüchig. Begünstigend für Nagelinfektionen sind Durchblutungsstörungen bei einer Neuropathie, kleinere Verletzungen oder Druckstellen. Von Nagelpilzerkrankungen sind meist ältere Menschen mit Fuß- fehlstellungen, aber auch Sportler (Marathonläufer) und Frauen, die häufig enge, hohe und/ oder spitz zulaufende Schuhe tragen, betroffen.
Ist der Nagel noch nicht bis in die Wachstumszone (Nagelmatrix) hinein befallen, kann man ihn äußerlich behandeln. Dabei kommen spezielle antimykotische Nagellacke mit den Wirkstoffen Ciclopirox, Bifonazol oder Amorolfin zur Anwendung. Sie zeigen alle eine gute Wirkung gegen die typischen Erreger des Nagelpilzes. Das breiteste Wirkungsspektrum hat Ciclopirox, es erfasst alle gängigen Erreger. Im Gegensatz zu den anderen Substanzen greift Ciclopirox an verschiedenen Stellen im Inneren der Pilzzelle an. Dadurch werden nicht nur aktive Pilzzellen abgetötet, sondern auch die sich im Ruhestadium befindlichen Pilzsporen, die oft zu einem Wiederaufflammen der Erkrankung führen können.
Eine große medizinische und galenische Herausforderung ist es, den Wirkstoff an den Ort des Geschehens zu bringen. Das Nagelkeratin stellt eine nur schwer zu durchdringende Barriere dar. Der Wirkstoff muss jedoch tief in die Nagelplatte bis ins Nagelbett eindringen, um die Stellen zu erreichen, an denen sich der Pilz eingenistet hat. Die verschiedenen Produkte verfolgen dabei unterschiedliche Ansätze. Wasserfeste Lacke auf Polyacryl- oder Polyvinylbasis bilden einen festen unlöslichen Film auf der Nagelplatte. Je nach Produkt muss der Nagel vor jeder Anwendung dünngefeilt werden, um ein besseres Eindringen des Wirkstoffs in den Nagel zu ermöglichen.
Der Lack wird abhängig vom Produkt einmal täglich bis einmal wöchentlich auf den erkrankten Nagel aufgetragen. Vor der erneuten Anwendung muss er mit einem organischen Lösungsmittel entfernt werden. Der Wirkstoff Ciclopirox wird in einer wasserlöslichen Galenik angeboten, genauer in einen wasserlöslichen Lack, der hydrophiles Hydroxypropylchitosan (HPCH) enthält. Es bildet einen elastischen, unsichtbaren Film auf dem Nagel, der nicht auf der Nagelplatte liegen bleibt. HPCH ist in der Lage an das Nagelkeratin zu binden und in kurzer Zeit in den Nagel zu penetrieren.
Gleichzeitig fungiert HPCH als Transportvehikel und nimmt den Wirkstoff Ciclopirox in hoher Konzentration mit in die Tiefe. Aber Achtung: Egal, wie man den Nagelpilz behandelt, die Therapie dauert bis zu einem Jahr; eine Heilung nach wenigen Wochen ist illusorisch. Ist der Pilzbefall bis zur Nagelmatrix fortgeschritten oder sind mehrere Nägel betroffen, hilft meist nur eine systemische, orale Therapie mit Antimykotika, die sich in den Nagel einlagern. Dazu sind die Wirkstoffe Ketokonazol oder Griseofulvin geeignet. Auch hier dauert das anschließende Herauswachsen des gesunden Nagels lange, bei Fingernägeln sechs Monate, bei Fußnägeln bis zu zwölf Monate.
Der Kopf bleibt nicht verschont Über verunreinigte Kämme, durch direkten Hautkontakt oder durch Infektionen über Rasierapparate kann man zu einer Kopf- (Tinea capitis) oder Bartmykose (Tinea barbae) kommen. Die Pilzerkrankung ist hoch infektiös und entzündet die Haut rund um die Haarfollikel bis tief in Epidermis und Lederhaut. Die Haut juckt und ist gerötet, es bilden sich kleine Pusteln und Schwellungen. Dazu breitet sich ein Hitzegefühl aus, die Lymphknoten sind geschwollen und man fühlt sich krank. Häufig fällt das Haar in umschriebenen Arealen aus.
Brechen die Haare dagegen wenige Millimeter über der Kopfhaut ab, hat man es mit einer Mikrosporie zu tun. Der Befall mit dem Fadenpilz Microsporum tritt meist in Kindergruppen auf, kann aber auch über einen engen Kontakt zu Haustieren, auch zu Pferden, übertragen werden. Es kommt zu lokalem Haarausfall und die kahlen Stellen wirken wie mit Mehl bestäubt. Zur Behandlung eignen sich die gleichen Antimykotika wie bei Fuß- und Handmykosen, auch wenn es andere Erreger sind.
Ein Mitbewohner breitet sich aus Eigentlich gehört der Sprosspilz Candida albicans zur normalen Hautflora, er besiedelt die Schleimhäute, den Nasen-Rachen-Raum und den Darm. Regelrecht überwuchert von Candida werden jedoch Patienten mit Abwehrschwäche, Tumorerkrankungen oder Diabetes. Auch nach einer längeren Antibiotikatherapie kann sich eine Candidose ausbreiten. Sehr häufig als sogenannter Mundsoor, der sich gerne bei Säuglingen oder im Alter einstellt, wenn ein Zahnersatz nötig ist oder die Zähne ganz ausgefallen sind. Man sieht abgegrenzte, weiße Beläge auf der geröteten Mund- und Wangenschleimhaut und rote Verletzungen am hinteren Gaumen. Das Epithel verhornt übermäßig und die Mundwinkel sind eingerissen.
Behandelt wird mit Nystatin- oder Amphotericin-B-haltigen Suspensionen, HIV-Pa- tienten erhalten eine systemi- sche Therapie mit Fluconazol oder Ketoconazol. Lokal wirken Mundspüllösungen und Lutschtabletten beziehungsweise Gele, die man großflächig aufträgt. Dass die Zahnbürste oft gewechselt wird, versteht sich von selbst. Zahnprothesen sollten zwei- bis dreimal pro Woche in einem Chlorhexidin-Bad gereinigt werden und darüberhinaus regelmäßig beim Zahnarzt. Außer im Mund wächst der ovale Sprosspilz liebend gerne in allen feucht-warmen Hautfalten, an den Rändern der Finger- und Fußnägel und manchmal auch in den Zwischenräumen von Zehen und Fingern.
Besonders gerne zwischen dem dritten und vierten Finger, denn die lassen sich weniger gut abspreizen. Trägt man außerdem noch einen Ring, wird an der Stelle die normale Physiologie der Haut gestört. Eine Sprosspilz-Infektion findet sich häufig auch im Windelbereich von Säuglingen (Windelsoor) und bei bettlägerigen oder inkontinenten Personen. Auf eine Candidose deuten Rötung und leichter Juckreiz hin, auch kleine Bläschen, die später eintrocknen. Beim Wickelkind hilft es, die Windeln sehr oft zu wechseln. In allen anderen Fällen ist Nystatin das lokale Mittel der Wahl, das nur in Ausnahmefällen systemisch gegeben wird. Tipp: Die befallene Haut immer trocken halten und keine Verbände anlegen. Wenn eine Candida-In- fektion Organe befällt, sind schwere Infektionen wie Endokarditis und Harnwegsinfekte die Folge. Im schlimmsten Fall entsteht eine generalisierte Sepsis, die immer ein medizinischer Notfall ist.
Was kann man bei Fuß- oder Nagelpilz selber tun?
Ganz wichtig ist, mit einer eigenen Schere oder Feile zu arbeiten, Strümpfe, Handtücher und Bettwäsche bei mindestens 60 Grad zu waschen und die Schuhe alle vier Wochen zu desinfizieren. Dazu werden die Schuhe erst eingesprüht, dann über Nacht in einem luftdicht verschlossenen Sack belassen. So erreicht der Sprühnebel auch unzugängliche Stellen.
Feuchtgebiete Ein passendes Milieu findet Candida auch im Genitalbereich. Deutlich seltener ist die Infektion mit dem begeißelten Einzeller Trichomonas vaginis oder mit Bakterien der Species Gardnerella. Typisch für eine Scheideninfektion mit Candida ist weißer, krümeliger Ausfluss. Es juckt und brennt und schmerzt beim Wasserlassen. Die Vaginalschleimhaut und die Vulva sind gerötet und geschwollen. Von dieser äußerst unangenehmen Infektion sind oft junge Frauen betroffen; vor allem, wenn sie die Pille einnehmen. Außerdem Diabetikerinnen und Schwangere im letzten Trimenon.
Die Infektion ist sexuell übertragbar, sodass es auch beim Partner zu Rötungen und weißlichen Belägen auf Eichel und Vorhaut kommen kann. Bei einer Vaginalmykose empfiehlt sich die Applikation von Suppositorien oder Vaginaltabletten für den inneren Bereich und Cremes für außen, die meist Clotrimazol oder Fluconazol enthalten. Um das physiologische Milieu in der Scheide zu stabilisieren, können vorbeugend oder im Anschluss Zäpfchen mit Laktobazillen oder Milchsäure an- gewandt werden.
Mitbringsel aus dem Sportstudio Hefen der Art Malassezia sind die Ursache, wenn linsengroße, bräunliche Flecken auf der Haut auftauchen. Die Flecken haben die Tendenz, zusammenzufließen und wenn man kratzt, fallen hobelspanartige Schuppen ab. Das ist die Hauterkrankung Pityriasis versicolor. Malassezia-Hefen wirken aber auch als Triggerfaktoren bei der Malassezia- Follikulitis, der seborrhoischen Dermatitis oder der Psoriasis. Auch wenn die Sprossform Bestandteil der normalen Mikroflora in den Haarfolliken ist, verursacht sie unter bestimmten Bedingungen oberflächliche Hautinfektionen. Dabei bildet die Hefe ein Mycel, das Azelainsäure abgibt, welche toxisch auf die Melanozyten wirkt.
Dadurch kommt es zu der typischen Depigmentierung der Haut. Weil die flaschenartig geformte, wenige Mikrometer große Malassezia-Zelle sehr lipophil ist, macht sie sich erst nach der Pubertät breit, besonders oft bei jungen Männern. Begünstigend für eine Infektion wirkt auch hier feuchtes Klima und die Neigung zum Schwitzen. So findet Malassezia über infizierte Matten oder Geräte in Fitness-Studios seinen Weg in den Körper. Die Auswirkungen der Infektion sind kosmetisch sehr störend, ein spezielles Krankheitsbild stellt sich aber nicht ein. Doch die rötlichen Herde entwickeln sich über Monate, besonders im Bereich der Schweißrinnen. Im Sommer grenzen sich helle Flecken auf der gebräunten Haut ab, da die Pilze die UV-Strahlung absorbieren. Die Rezidivrate ist hoch. Behandelt wird mit Clotrimazol oder einer Lösung aus Selendisulfid, auch mit schwefelhaltigen Shampoos und Seifen.
Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 02/19 ab Seite 58.
Dr. Christine Reinecke, Diplom-Biologin