KNACKPUNKT KNOCHEN

Osteoporose – der Name leitet sich von griech. osteon = Knochen und poros = Durchgang, Zugang für die Pore, das Loch ab und bedeutet damit übersetzt „poröser Knochen“. Der dünne, durchlässige Knochen ist ein wichtiges Merkmal der Erkrankung, daher redet der Volksmund auch vereinfacht vom Knochenschwund. Doch die Osteoporose ist mehr als nur die Abnahme an Knochensubstanz. Die Osteoporose wird definiert als eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung des Knochengewebes charakterisiert ist, mit der Folge einer vermehrten Knochenbrüchigkeit (NIH Consensus Developpment Panel on Osteoporosis 2001).

Diese Begriffsbestimmung umfasst nicht nur die drei klassischen Hauptmerkmale der Osteoporose: Verminderung der Knochenmasse, Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochens und damit die Abnahme der Knochenqualität. Sie beschreibt auch die unvermeidliche Folge: Eine beeinträchtigte Knochenqualität, die mit einer erhöhten Anfälligkeit für Frakturen des osteoporotischen Knochens einhergeht. Frakturen gilt es aber unbedingt zu verhindern. Häufig wird eine Osteoporose als alterstypische Erscheinung abgetan und als unvermeidbar angesehen.

Diese Betrachtungsweise ist nicht richtig. Man ist der Erkrankung nicht machtlos ausgeliefert. Auch wenn die Genetik eine Rolle spielt und zunehmendes Alter ihr Auftreten begünstigt, lässt sich mit einer gesunden Ernährung, verstärkter körperlicher Aktivität und adäquaten Medikamenten viel für die Knochengesundheit erreichen. Schwerwiegende Frakturen, die nicht selten in einer Pflegebedürftigkeit münden, können verhindert und die Lebensqualität erhöht werden.

Männer und Osteoporose

Auch Männer sind vom Knochenschwund betroffen. Allerdings entwickeln sie eine Osteoporose in der Regel etwa zehn Jahre später als das weibliche Geschlecht. Da der Abfall des Testosteronspiegels nur sehr schleichend im Alterungsprozess erfolgt, macht sich der Verlust an Sexualhormonen beim männlichen Geschlecht nicht so drastisch bemerkbar wie bei den Frauen. Dennoch kann der Testosteronabfall zum Entstehen einer Osteoporose beitragen.

Dauerbaustelle Knochen Ein Blick auf das Knochensystem lässt verstehen, wie sich die Knochengesundheit fördern und damit das erhöhte Frakturrisiko senken lässt. Der Knochen ist kein statisches Gerüst, sondern unterliegt als lebendige Verbindung von Zellen einem ständigen Umbau. Pro Jahr werden acht Prozent des Skeletts umgebaut, wobei die äußere härtere Knochenwand (Corticalis) wesentlich langsamer als das innere schwammige Knochengewebe (Spongiosa) mit ihren feinen Knochenbälkchen (Trabekel) remoduliert wird. Letztendlich wird der kortikale Knochen innerhalb von 40 Jahren und der spongiöse Knochen innerhalb von vier Jahren komplett erneuert.

Der permanente Umbau ist eine wichtige Voraussetzung dafür, dass der Knochen stabil und elastisch bleibt und seine vielfältigen Funktionen erfüllen kann. So dient der Knochen als Körperstütze, zur Fortbewegung, dem Schutz der Weichteile und Organe, als Mineraldepot (99 Prozent des gesamten Calciums, 85 Prozent des gesamten Phosphats und 50 Prozent des gesamten Magnesiums) und ist mit dem Knochenmark Bildungsstätte von Blut- und Immunzellen. Er spielt damit eine bedeutende Rolle für das Immunsystem. Die fortwährende Umgestaltung der Knochensubstanz ermöglicht aber auch, positiv in die Knochenumbauprozesse einzugreifen.

Osteoblasten, Osteoklasten, Osteozyten Während der permanenten Umbauarbeiten herrscht ein dynamisches Gleichgewicht zwischen Auf- und Abbauprozessen. Für den Knochenaufbau sind knochenbildende Osteoblasten („b“ wie „bauen“) zuständig. Sie produzieren die kollagene Knochenmatrix sowie verschiedene Proteine (z. B. BMP/bone morphogenic protein, RANKL/Receptor Activator of NF-κB Ligand) und zahlreiche Enzyme des Knochenstoffwechsels. Dabei steuern mehrere hormonelle und nicht-hormonelle Faktoren die Aktivität der Osteoblasten, die für die Aufnahme der Signale über bestimmte Oberflächenrezeptoren verfügen.

Der Knochenabbau erfolgt durch Osteoklasten („k“ wie „klauen“). Sie haften auf der Knochenoberfläche und sorgen für die Knochenauflösung mithilfe von proteolytischen Enzymen wie dem Cathepsin K. Ebenso wie die Osteoblasten besitzen auch die Osteoklasten Rezeptoren, über die ihre Tätigkeit aktiviert (z. B. RANK-Rezeptor) oder gehemmt wird. Zudem existieren Osteozyten, die aus circa jedem zehnten Osteoblasten entstehen. Diese Knochenzellen liegen in Höhlen (Lakunen) der mineralisierten Knochenmatrix und sind über Zellfortsätze (Dendriten) miteinander verbunden. Sie besitzen eine Art Sensorfunktion, indem sie die Krafteinwirkung durch Muskelzug und das Alter des Knochens registrieren und davon abhängig die Neusynthese von Knochen initiieren. Zugleich sind die Osteozyten ein Marker für die Knochendichte. Je weniger Osteozyten in einem Knochen vorhanden sind, desto geringer ist die Knochendichte.

Knochenmasse sinkt Bis ungefähr zur Mitte der dritten Lebensdekade überwiegt die Tätigkeit der Osteoblasten und die Knochenmasse wächst. Danach wird der Knochenumsatz negativ. Da dann mehr Knochen ab- als aufgebaut wird, nimmt die bis dahin erreichte maximale Knochenmasse (peak bone mass) ab. Im Rahmen des physiologischen Alterungsprozesses verliert der Knochen bis zu einem Prozent seiner Substanz pro Jahr. Bei der Osteoporose ist der natürliche altersbedingte Abbau der Knochen- masse stark erhöht. Der Verlust an Knochenmasse kann dann bis zu sechs Prozent jährlich betragen.

Unterschreitet die Knochensubstanz einen bestimmten Grenzwert (Frakturgrenze), resultiert ein erhöhtes Knochenbruchrisiko. Bei einem Substanzverlust von circa 40 Prozent ist die klinische Frakturgrenze erreicht. Dann kommt es bei mehr als 50 Prozent der Betroffenen schon unter geringer Beanspruchung zu Knochenbrüchen. Das Frakturrisiko ist dabei von der erworbenen maximalen Knochenmasse und der Knochenverlustrate im weiteren Leben abhängig. Je mehr Knochenmasse in jungen Jahren aufgebaut wurde, desto später resultieren im Alter Knochenbrüche.

Schleichender Verlauf Zu Anfang ist die Osteoporose kaum wahrnehmbar. Die Knochen zerbrechen nicht abrupt und für jeden sichtbar. Einer Fraktur muss auch nicht immer ein Sturz oder eine extreme Belastung vorausgehen. Vielmehr können Wirbelkörper allmählich einsacken (Sinterung). Ursache sind viele kleine Mikrofrakturen der Trabekel in der Spongiosa. Die feinen Querverbindungen in der Knochenmatrix leiden zuerst. Sie werden zunehmend poröser, dünner und verlieren dadurch an Festigkeit – bis sie schließlich zerbrechen. Auch wenn der schwammartige Innenraum des Knochens hinsichtlich der Knochenmasse nur einen Bruchteil im Verhältnis zur harten Knochenwand ausmacht, stellt er einen wesentlichen Beitrag zur Knochenstabilität dar.

Die feinen Querverbindungen in der Knochenmatrix sind für die Elastizität und Tragfähigkeit des Knochens verantwortlich. Werden die Mikrofrakturen im Zuge der Knochenumbauprozesse nicht ausreichend repariert – wie es bei der Osteoporose der Fall ist – wird die Knochenstruktur kontinuierlich instabiler und die Wirbelkörper brechen ein. Solche Frakturen sind nicht nur akut sehr schmerzhaft, es kommt zudem zu einer Deformierung der Wirbelsäule, die wiederum statische Veränderungen und damit häufig chronische Schmerzen am gesamten Bewegungsapparat nach sich ziehen. Die daraus resultierenden Beschwerden wie Rückenschmerzen ordnen Betroffene selten gleich der Erkrankung zu.

Auch typische Schmerzen an Hüfte, Knie oder Schulter werden nicht automatisch mit einer Osteoporose in Verbindung gebracht. Oftmals wird die Erkrankung erst erkannt, wenn sich die osteoporotischen Veränderungen drastisch und damit unverkennbar optisch bemerkbar machen. Bekanntes Bild ist der Witwenbuckel, der durch die Verkrümmung und Verkürzung der Wirbelsäule entsteht und Folge mehrerer Wirbelkörpereinbrüche ist. Damit einher geht ein Verlust an Körpergröße, der bis zu zehn Zentimeter betragen kann. Am Rücken wird das Schrumpfen durch überflüssige Haut sichtbar, die schlaff in Form seitlicher Hautfalten am Rücken herunterhängt (Tannenbaum-​Phänomen). Und schließlich bildet sich ein „Osteoporose-​Bäuchlein“, wenn sich der Körperschwerpunkt aufgrund der Skelettverformung nach vorne verlagert.

Diagnose mit Knochendichtemessung Eine Methode, die eine Osteoporose noch vor dem Auftreten von Frakturen erkennt, ist die DXA-​Messung (Dual Energy X-ray Absorptiometry). Sie ist gleichzeitig die Methode, die am gängigsten ist und bei relativ geringer Strahlenbelastung aussagekräftige Ergebnisse liefert. Sie gilt daher nach den deutschen und internationalen Leitlinien als diagnostische Methode der Wahl (Goldstandard) und wird in spezialisierten Facharztpraxen standardmäßig durchgeführt. Dabei werden Röntgenstrahlen durch zwei besonders frakturgefährdete Skelettregionen (Lendenwirbelsäule und Hüfte) geschickt.

Aus der Menge der Strahlung, die durch den Knochen gelangt, kann die Knochendichte errechnet werden. Der ermittelte T-Wert (T-Score-DXA) gibt die Knochendichte des Patienten im Vergleich zu einem gesunden Erwachsenen mit maximaler Knochendichte an. Ein T-Wert von bis zu –1 gilt als normal. Liegt er unter einem Wert von -2,5, wird definitionsgemäß die Diagnose der Osteoporose gestellt. Eine Indikation für eine medikamentöse Therapie kann unter Umständen schon in Abhängigkeit von weiteren Risikofaktoren vorher vorliegen (z. B. Geschlecht, Alter, Grunderkrankungen, Medikamenteneinnahme, Frakturen).

Hormonelle Regulation Neben nicht-endokrinen Faktoren sind verschiedene Hormone an der Steuerung der komplexen Auf- und Abbauprozesse und damit am Zyklus des Knochenumbaus beteiligt. Das Parathormon aus der Nebenschilddrüse stimuliert die Aktivität der Osteoklasten und löst somit vermehrt Calcium aus dem Knochen heraus. Der Gegenspieler, das Schilddrüsenhormon Calcitonin, verhindert wiederum die Calcium- und Phosphatfreisetzung aus dem Knochen und fördert gleichzeitig deren Einbau, teilweise durch Herabsetzung der Osteoklastentätigkeit. Gesteuert werden die Hormonausschüttungen über den Calciumspiegel im Blut. Auch Vitamin D beziehungsweise seine aktive Form Calcitriol ist als Hormon für den Knochenaufbau verantwortlich.

Das fettlösliche Vitamin steigert die Aufnahme von Calcium aus dem Darm, verbessert die Mineralisation und Härtung neuer Knochen durch Einlagerung von Calcium und senkt dessen Ausscheidung mit dem Urin. Zudem unterdrückt Vitamin D die Freisetzung von Parathormon und wirkt damit einer Calciummobilisierung aus dem Knochen entgegen. Schließlich spielen noch die Sexualhormone im Knochenstoffwechsel eine Rolle, indem sie die für den Knochenstoffwechsel notwendigen Hormone beeinflussen und zudem selbst knochenaufbauende und -erhaltende Effekte haben. Während Estrogen eine unmittelbare Wirkung über eine Stimulation der Osteoblasten und eine Hemmung der Osteoklasten hat, ist Testosteron nur indirekt über seinen Abkömmling Estradiol involviert.

In der Praxis hat sich bei der Supplementierung die 1000er-Regel bewährt: 1000 Milligramm Calcium (bei einer bewussten calciumreichen Ernährung weniger) plus 1000 I.E. Vitamin D.

Risikofaktor Estrogenmangel Eine nachlassende Estrogenproduktion gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer Osteoporose. Als Folge einer nachlassenden Eierstocktätigkeit erkrankt circa jede dritte Frau nach der letzten Regel (Menopause). Ein sinkender Estrogenspiegel führt zu einem Übergewicht der Parathormonwirkung und damit zu einer erhöhten Aktivität der Osteoklasten. Ein verminderter Calcitonin-Spiegel in den Wechseljahren kann den erhöhten Knochenabbau zudem noch verstärken, was eine vermehrte Calciumfreigabe in die Blutbahn sowie eine erhöhte Ausscheidung des Calciums über die Niere zur Folge hat.

Der jährliche Verlust der Knochensubstanz beträgt bei Frauen nach der Menopause circa vier Prozent. Damit verlieren Frauen zwischen dem 40. und 70. Lebensjahr bis zu 40 Prozent ihrer Knochenmasse, Männer im Vergleich dazu lediglich 12 Prozent. Die stärksten Knochenmassenverluste sind in den ersten drei bis sechs Jahren nach der Menopause zu verzeichnen. Zu den ersten Knochenbrüchen kommst es meist zehn Jahre nach Versiegen der Hormonproduktion. Diese Form der Osteoporose wird als postmenopausale oder primäre Osteoporose Typ I bezeichnet.

Risikofaktor Alter Bei beiden Geschlechtern tritt eine Osteoporose verstärkt ab dem 70. Lebensjahr auf, wobei Frauen doppelt so häufig betroffen sind. Bei dieser Form spricht man von der Altersosteoporose oder der primären Osteoporose Typ II. Neben einer genetischen Disposition sind verschiedene Faktoren ursächlich verantwortlich. Zum einen spielen altersphysiologische Aspekte eine Rolle. Dazu zählen beispielsweise eine verstärkte Calcium-​Freisetzung aus dem Knochen, eine verminderte Calcium-Resorption im Darm, eine reduzierte körpereigene Vitamin D3-Produktion sowie eine vermehrte Parathormon-Sekretion aus den Nebenschilddrüsen.

Zudem sind Frauen und Männer mit fortschreitendem Lebensalter vermehrt Faktoren ausgesetzt, die die Entwicklung einer Osteoporose begünstigen. Dazu zählen vor allem Bewegungsmangel und Fehlernährung. Häufig essen Ältere nicht ausgewogen (z. B. zu geringe Vitamin D-Aufnahme, calciumarm, phosphatreich) oder einfach zu wenig. Doch je weniger Kilogramm auf die Knochen einwirken, desto geringer ist die Knochenstabilität und desto leichter sind Frakturen möglich. Eine zu geringe körperliche Aktivität hat häufig ihre Ursache in einer eingeschränkten Mobilität. Da sich Ältere zudem nur noch selten im Freien aufhalten, wird wiederum ein Vitamin D-Mangel verstärkt.

Besonders fatal ist Immobilität (z. B. Bettlägerigkeit, Querschnittslähmung), bei der bis zu 30 Prozent der Knochenmasse innerhalb weniger Monate verloren gehen können. Das ist aber auch schon in jungen Jahren ein Problem. Während es bei der postmenopausalen Osteoporose vor allem zu einem übermäßigen Substanzabbau im Bereich der inneren Knochenstruktur – insbesondere der Wirbelkörper –kommt, wird bei der Altersosteoporose der gesamte Knochen verstärkt abgebaut. Da sowohl Spongiosa als auch Corticalis betroffen sind, kommt es vorwiegend zu Frakturen der langen Röhrenknochen wie Oberschenkel- und Unterarmknochen.

Risikofaktor Grunderkrankung Zudem kommt es im Alter zunehmend zu chronischen Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Krebserkrankungen), die mit einer langfristigen Einnahme von knochenschädigenden Medikamenten (z. B. Corticoide, Zytostatika, Glitazone, Protonenpum- penhemmer), einem Hormonungleichgewicht (z. B. Schilddrüsenüberfunktion) oder Resorptionsstörungen (z. B. Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) einhergehen und somit das Risiko für eine Osteoporose erhöhen. Tritt eine Osteoporose als Folge einer Grunderkrankung oder Medikamenteneinnahme auf, liegt definitionsgemäß eine sekundäre Osteoporose vor. Sie betrifft lediglich fünf Prozent aller Erkrankten.

Risikofaktor ungesunde Lebensgewohnheiten Wie aus den vorherigen Absätzen ersichtlich, sind zahlreiche Risikofaktoren an der Entstehung der Osteoporose beteiligt, die wiederum voneinander abhängen, sich gegenseitig verstärken und andere nach sich ziehen können. So sind nicht nur Genetik, weibliches Geschlecht, Alter oder Grunderkrankungen entscheidend. Eine große Rolle spielen Lebensgewohnheiten, wobei insbesondere Ernährung und Bewegung in jedem Lebensalter einen großen Einfluss auf die Knochengesundheit haben. Nicht nur im Alter begünstigt ein Mangel an Bewegung eine Osteoporose. Auch zu wenig körperliche Aktivität in jungen Jahren führt zu einem erhöhten Risiko für spätere Knochenbrüche.

Wird nur fünf Prozent weniger an maximaler Knochenmasse aufgebaut, wird die für Frakturen kritische Knochendichte zehn Jahre früher erreicht. Aber auch durch ein Übermaß erhöht sich das Risiko, an einer Osteoporose im Alter zu erkranken. Das bei Hochleistungssportlern meist zu niedrige Körpergewicht oder eine häufig begleitende Medikamenteneinnahme (z. B. Hormone) wirken sich negativ auf die Knochengesundheit aus. Eine zu geringe Knochenmasse ist auch das Problem bei anorektischen Personen. Durch das niedrige Körpergewicht weisen Betroffene eine herabsetzte Knochendichte, eine geschwächte Mikroarchitektur und verminderte Knochenmineralisierung auf, wodurch das Frakturrisiko stark erhöht ist. Zudem sind Untergewichtige (BMI < 20) häufig mangelernährt, was mit einem Calcium- und Vitamin D-Defizit einhergeht, wodurch wiederum die Knochenstabilität verringert ist. Schließlich wird das Osteoporoserisiko durch einen einhergehenden Mangel an Estrogen beziehungsweise Testosteron erhöht.

Knochengesundheit fördern Das Risiko, an einem verstärkten Knochenabbau zu erkranken, kann im Umkehrschluss durch eine knochenbewusste Lebensweise positiv beeinflusst werden. Um die Entstehung einer Osteoporose möglichst lange hinauszuzögern oder gar zu vermeiden, ist es wichtig, schon im Kindes- und Jugendalter einen optimalen Aufbau der Knochenmasse zu erzielen. Je mehr Knochensubstanz angesammelt wurde, desto später wird die Frakturgrenze erreicht. Dafür muss schon in jungen Jahren für eine knochenprotektive Ernährung und ausreichende körperliche Aktivität gesorgt werden.

Supplemente

Bei intakter Leber und Niere wird Vitamin D als Vitamin D3 (Cholecalciferol) verabreicht. Dann ist die Umwandlung zur aktiven Wirkform, zum Calcitriol, sichergestellt. Chronische Nieren- und Lebererkrankungen, Dialyse, juvenile Knochenbildungs- oder Ernährungsstörungen bedürfen der Gabe von aktivem Vitamin D, also Calcitriol oder dessen Vorstufe Alfacalcidol. Dann dürfen jedoch nicht mehr als 500 mg Calcium täglich zugeführt werden. Aber nicht nur Vitamin D ist wichtig für die Knochengesundheit. Auch eine ausreichende Versorgung mit Vitamin B12 und Folat ist anzustreben, um die knochenaufbauenden Osteoblasten zu aktivieren. Zudem ist Vitamin K wichtig für den Calciumeinbau in die Knochen. Es fördert die Mineralisierung der Knochenmatrix durch Stimulierung der Osteoblasten und verbessert die Aktivierung von Osteocalcin, einem Protein, das die Knochenmineralisierung und den Calciumstoffwechsel steuert.

Bewegung regt Knochenbildung an Die auf Sehnen und Muskeln ausgeübte Zug- und Druckbelastung ist ein wichtiger Reiz zur Knochenbildung. Die Osteoblasten werden auf diese Weise aktiviert, vermehrt Calcium in die Knochen einzulagern. Kinder und Jugendliche, die regelmäßig Sport treiben, sorgen damit für eine möglichst hohe Knochenmasse. Später gilt es, die Knochenmasse zu bewahren beziehungsweise den altersbedingten Knochenabbau gering zu halten.

Daher müssen auch Ältere auf eine adäquate Nährstoffzufuhr achten und sich regelmäßig ausreichend bewegen. Im Alter wirkt gezieltes Muskeltraining osteoporosevorbeugend und therapiebegleitend, wobei kurze und intensive Trainingseinheiten einen besseren Stimulus für den Aufbau der Knochenmasse darstellen als Ausdauersportarten mit geringerer Krafteinwirkung. Letztendlich regt aber jede Art von körperlicher Bewegung den Knochenstoffwechsel an.

Calcium für starke Knochen Stabilität erhält die Knochenmatrix über den Einbau von Nährstoffen, wobei Calcium der wichtigste Bestandteil des Skeletts ist. Der Knochen ist ein physiologischer Calciumspeicher, in dem etwa 1,0 bis 1,5 Kilogramm (kg) des Minerals eingelagert sind. Wird dem Körper alimentär zu wenig Calcium zugeführt, greift er auf die Calciumvorräte im Knochen zurück, was eine Entmineralisierung der Knochenmatrix zur Folge hat und auf Dauer zur Osteoporose führt. Die Leitlinie des Dachverbands Osteologie e.V. (DVO) zur Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose im Erwachsenenalter rät, täglich 1000 Milligramm (mg) Calcium mit der Nahrung aufzunehmen (siehe unter www.dv-osteologie.org). Diese Menge reicht aus, um den Knochen zu mineralisieren und einen erhöhten Knochenumbau zu verhindern.

Wird die empfohlene Calciumzufuhr von täglich 1000 mg nicht mit der Ernährung sichergestellt, sieht die DVO-Leitlinie die zusätzliche Einnahme von Calciumsupplementen vor. Über die Höhe der Dosis wird keine Angabe gemacht. Sie ist von den Ernährungsgewohnheiten der Betroffenen abhängig und sollte die empfohlene Gesamttagesdosis von 1000 mg nicht überschreiten. Supplemente sind lediglich die zweite Wahl und sollen nur ergänzend eine ausreichende Calciumversorgung gewährleisten. Inzwischen ist man auch davon abgekommen, Calciumsupplemente nach dem Gießkannenprinzip zu empfehlen, da die Studienlage einen negativen Effekt hoch dosierter Calcium-Supplemente auf das Herz-Kreislauf-System nahelegt. So soll eine Gesamtzufuhr von über 1000 mg mit einem erhöhten Risiko für Herzinfarkte und einer erhöhten Sterblichkeit einhergehen.

Ohne Vitamin D geht es nicht Damit der Organismus das zur Verfügung gestellte Calcium gut aufnehmen kann, benötigt er Vitamin D. Die DVO-Leitlinie rät zu einer Versorgung mit 800 bis 1000 I.E. Vitamin D pro Tag. Auch hier wird keine genauere Empfehlung zu Vitamin D-Supplementen erteilt. Es wird aber explizit darauf hingewiesen, dass keine isolierte Zufuhr erfolgen soll, sondern eine Vitamin D-Gabe nur sinnvoll ist, wenn auch täglich 1000 mg Calcium aufgenommen wurden.

In der Praxis hat sich die Einnahme von Vitamin D3-Supplementen bewährt. Vor allem ältere Menschen produzieren von dem fettlöslichen Vitamin selber zu wenig. Zudem wird in jedem Lebensalter der Bedarf an Vitamin D selten ausreichend mit Vitamin D-reichen Lebensmitteln wie Seefisch (Hering, Lachs, Heilbutt, Sardinen, Thunfisch), Lebertran, Eigelb, Milch und Butter gedeckt. Neben einer einmal täglichen Einnahme von 1000 I.E. ist auch die wöchentliche Gabe von Präparaten mit bis zu 20 000 I.E. (verschreibungspflichtig) gängige Praxis.

Calciumreiche Ernährung

Der Calciumbedarf lässt sich mit einer Ernährung decken, die reichlich Obst und Gemüse sowie calciumreiche Mineralwasser (über 150 Milligramm Calcium pro Liter) umfasst und durch Milch-, Vollkornprodukte, Nüsse und Hülsenfrüchte sowie in geringer bis mäßiger Menge durch Fisch, mageres Fleisch und Eier ergänzt wird. Reich an Calcium sind insbesondere Kuhmilch, Joghurt, Käse (z. B. Gouda, Emmentaler) sowie grünes Gemüse (z. B. Blattspinat, Brokkoli). Um eine optimale Versorgung mit Calcium zu erreichen, sollten die verschiedenen calciumreichen Lebensmittel über den Tag verteilt gegessen werden. Der genaue Calcium-Gehalt einzelner Lebensmittel lässt sich mit Hilfe von Listen aufschlüsseln, die auch online abrufbar sind (z. B. www.gesundheitsinformation.de).

Wer weder Kuhmilch noch Kuhmilchprodukte zu sich nimmt (z. B. aufgrund einer Laktose-Intoleranz oder veganen Lebensweise), hat es deutlich schwerer, die erforderliche Calciumaufnahme zu gewährleisten. Als alternative Calciumquellen eignen sich insbesondere grünes Gemüse wie Blattspinat, Grünkohl, Fenchel und Brokkoli, Sojamilch, Nüsse, calciumreiches Mineralwasser sowie calciumangereicherte Lebensmittel. Für Patienten mit Magen-Darmerkrankungen oder ältere Menschen ist es häufig wegen einer abnehmenden Resorptionsrate schwierig, eine adäquate Calciumzufuhr über die Ernährung sicherzustellen. Bei der Calciumaufnahme spielen auch verschiedene Ernährungsfaktoren eine Rolle, die die Resorption des Minerals und dessen Ausscheidung beeinflussen und sogar zu einer negativen Calciumbilanz führen können. So verhindern Oxalate (enthalten in Gemüsen wie Spinat, Rhabarber oder Mangold) die Aufnahme des Minerals aus dem Magen-Darm-Trakt. Auch Phytinsäure aus ballaststoffreichen Lebensmitteln wie Kleie ist in der Lage, Calcium im Darm zu binden und somit dessen Resorption zu verringern.

Ebenso verschlechtert eine hohe Phosphatzufuhr aus phosphatreichen Lebensmitteln wie Schmelzkäse, Wurst- oder Fleischwaren die Calciumaufnahme. Zudem fördern Koffein und Alkohol über eine Hemmung des Hormons Adiuretin die Flüssigkeits- und somit auch Calciumausscheidung über die Niere. Auch wer sich sehr proteinreich ernährt, verzeichnet wegen einer Absenkung des pH-Wertes im Harn höhere renale Calciumverluste. Das gleiche wird mit einer salzreichen Ernährung bewirkt. Umgekehrt kann mit Trinken von Obstsaft eine Alkalisierung des Harns erreicht und somit die Calciumausscheidung minimiert werden. Genussmittel wie Nikotin besitzen ebenfalls eine osteoporosefördernde Wirkung, da über eine Verengung der kleinsten Blutgefäße die Versorgung des Knochens mit Nährstoffen verschlechtert wird.

Medikamentöse Therapie Eine adäquate Calcium- und Vitamin D-Zufuhr stellt nicht nur eine wichtige präventive Strategie zum Erhalt der Knochengesundheit dar. Sie ist auch neben ausreichender Bewegung und knochenprotektiver Ernährung Basismedikation jeder Osteoporosetherapie. Zudem gewährleistet eine ausreichende Versorgung mit Calcium und Vitamin D eine optimale Wirkung der Anti-Osteoporotika. Eine medikamentöse Behandlung der Osteoporose hat zum Ziel, die Häufigkeit von Frakturen zu reduzieren. Dafür werden Substanzen eingesetzt, die entweder den Knochenabbau verringern (antiresorptiv) und/oder eine knochenaufbauende (osteoanabole) Wirkung aufweisen.

Begleitend kommen Schmerzmittel zur Anwendung, um die Mobilität des Patienten und damit seine Lebensqualität zu erhalten beziehungsweise zu verbessern. Bei Frakturschmerz werden zunächst Paracetamol, Metamizol und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) empfohlen. Reichen diese Wirkstoffe nicht aus, kommen Opioide zum Einsatz. Sie sind nicht Mittel der ersten Wahl, da sie den Nachteil mit sich bringen, die Sturz- und damit die Frakturrate zu steigern.

Bisphosphonate als Mittel der Wahl Sie zählen zu den wirksamsten Anti-Osteoporotika. Sie werden bei der postmenopausalen Osteoporose der Frau, aber auch beim Mann, bei einer durch Glucocorticoide induzierten Osteoporose und bei einzelnen Zusatzindikationen (z. B. Tumorbehandlung) verordnet. Bisphosphonate verlangsamen den Knochenabbau über eine Hemmung der Osteoklastentätigkeit. Eine Zunahme an Knochendichte und Abnahme von Frakturen von Wirbel und Oberschenkelhals sind belegt. Je nach Wirkstoff können sie oral und/oder intravenös appliziert werden. Zudem bestehen Unterschiede bezüglich der Applikationsintervalle (täglich, wöchentlich, monatlich, 3-monatlich, jährlich).

Während Alendronat (10 mg täglich, 70 mg wöchentlich) und Risedronat (5 mg täglich, 35 mg wöchentlich, 75 mg an zwei aufeinanderfolgenden Tagen im Monat) nur als Tablette zur Verfügung stehen, besteht bei Ibandronat die Alternative zwischen oraler (150 mg monatlich) oder intravenöser Gabe (3 mg 3-monatlich). Zoledronat wird immer als Kurzinfusion gegeben (5 mg einmal jährlich). Generell gelten sie als sichere und nebenwirkungsarme Medikamente, allerdings sind Verdauungsbeschwerden sowie Muskel- und Skelettschmerzen möglich. Selten, aber schwerwiegend sind Schäden am Kieferknochen (Kieferosteonekrose), die vor allem bei Patienten vorkommt, die aufgrund einer Krebserkrankung Bisphosphonate intravenös verabreicht bekommen.

Die intravenöse Gabe wird auch bei Patienten praktiziert, bei denen die orale Einnahmeprozedur umgangen werden soll (z. B. gastrointestinale Unverträglichkeit, Malabsorption, Bettlägerigkeit) oder die längere Behandlungsintervalle vorziehen (Erhöhung der Compliance). Patienten, die Bisphosphonate intravenös erhalten, berichten häufig von Grippe-ähnlichen Reaktionen. Diese können mit einer vorherigen Schmerzmitteleinnahme abgemildert werden. Zudem lassen sie nach jeder weiteren i.v.-Gabe nach. Die orale Einnahme ist mit potenziellen Speiseröhrenreizungen assoziiert, die vor allem bei falscher Anwendung auftreten. Um eine Schleimhautreizung zu verhindern, muss der Patient die Tabletten in aufrechter Haltung einnehmen und darf sich mindestens 30 Minuten nach Applikation (bei Ibandronsäure 60 Minuten) nicht wieder hinlegen.

Eine Einnahme mit einem Glas Wasser unterstützt eine rasche Passage. Zugleich werden die Bisphosphonate besser resorbiert. Empfehlenswert ist Leitungswasser. Mineralwässer sind nicht geeignet, da enthaltene Ionen durch Komplexbildung mit dem Bisphosphonat zum Wirkverlust führen. Aus dem gleichen Grund muss die Einnahme morgens nüchtern, also mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück erfolgen. Erforderliche Calcium-Supplemente sollten am Tag der Bisphosphonat-Einnahme nur abends eingenommen werden.

RANKL-Antikörper Denosumab Eine gute Alternative zu den Bisphosphonaten ist der seit 2010 zugelassene monoklonale Antikörper Denosumab. Denosumab bindet und neutralisiert RANKL, also den Liganden von RANK (Rezeptor auf den Osteoklasten). Dadurch wird die Reifung und Funktion der Osteoklasten gehemmt und damit sowohl die Knochenresorption vermindert als auch die Knochendichte erhöht. Denosumab reduziert die Frakturhäufigkeit ähnlich stark wie intravenöse Bisphosphonate. Der Antikörper muss nur alle sechs Monate subcutan gespritzt werden, was die Compliance deutlich verbessert. Da es unter der Denosumamb-Therapie zu einem starken Abfall der Calciumspiegel im Blut kommen kann, muss vor der Gabe der Calciumwert kontrolliert und eine bestehende Hypocalciämie korrigiert werden. Häufige Nebenwirkungen sind Hautausschläge, Infektionen der Atemwege, Harnwegsinfektionen so- wie Obstipation.

Das Ziel der Prävention besteht darin, in jungen Jahren eine optimale Knochenmasse aufzubauen und den späteren Knochenverlust zu reduzieren.

Weitere Alternativen Bei postmenopausalen Frauen, bei denen Bisphosphonate oder RANKL-Antikörper kontraindiziert sind, kann der selektive Estrogen-Rezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen verordnet werden. Raloxifen unterdrückt über eine Estrogen-Rezeptor-​Stimulation die Osteoklasten-​Aktivität. Der SERM erhöht somit die Knochendichte und senkt die Frakturrate. Allerdings kommt es unter Raloxifen häufig zu starken klimakterischen Beschwerden wie Hitzewallungen. Zudem ist das Thromboembolie-Risiko erhöht. Estrogene verbessern die Mineralisierung und den Knochenaufbau. Sie sind aufgrund der möglichen Nebenwirkungen (z. B. Brustkrebsrisiko) aber nur zur Prävention einer Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit hohem Frakturrisiko zugelassen, die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln aufweisen.

Strontiumranelat ist aufgrund seines erhöhten kardiovaskulären Risikos nur zur Behandlung der schweren Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei erwachsenen Männern mit hohem Frakturrisiko zugelassen, für die eine Behandlung mit anderen Anti-Osteoporotika wegen Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten nicht möglich ist. Strontiumranelat hat eine duale Wirksamkeit. Zum einen bremst es den Knochenabbau durch einen antiresorptiven Effekt. Zugleich baut es neue Knochenmasse durch eine knochenaufbauende (osteoanabole) Wirkung auf, was letztendlich zu höherer Knochenfestigkeit führt.

Osteoanabole Wirkstoffe Das gentechnisch hergestellte Fragment des Parathormons Teriparatid (rh PTH) fördert bei manifester Osteoporose bei schubweiser Gabe durch Stimulation der Osteoblastenaktivität den Knochenaufbau und steigert dadurch die Knochendichte. Die Knochensubstanz vermehrt sich und Mikrostrukturen werden wiederhergestellt. Um langfristige Schäden am Knochen zu vermeiden, ist aber die maximale Therapiedauer mit Teriparatid beschränkt (18 Monate). Das Medikament wird als Injektion mit einem „Pen“ vom Patienten selbst unter die Haut von Bauch oder Oberschenkel gespritzt. Das Osteoklasten-hemmende Peptid Calcitonin wird inzwischen nur noch selten verordnet. Es wird meist dann gegeben, wenn seine analgetische Wirkung bei Knochenschmerzen nach frischen Wirbelfrakturen gewünscht wird. Es wird als Nasenspray oder subcutan appliziert.

Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 03/19 ab Seite 34.

Gode Chlond, Apothekerin