Herzenssache

Aus dem Takt Das richtige Gleichgewicht der Elektrolyte ist für ein gut funktionierendes Herz notwendig. Calcium, Natrium, Kalium und Magnesium sind für die Erregungsbildung und Weiterleitung essenziell. Sie befinden sich als Ionen innerhalb oder außerhalb der Herzmuskelzellen und bewirken eine Spannungsdifferenz zwischen Intra- und Extrazellulärraum. Im sogenannten Ruhezustand ist das Zellinnere negativ und das Zelläußere positiv. Unter einem Impuls strömen Kationen in die Zelle ein und die Ladungsverhältnisse kehren sich um. Dies wird als Depolarisation bezeichnet (im EKG:Q). Wenn nun über Transporter und Kanäle die Kationen wieder aus der Zelle herausgeschleust werden, stellt sich das Ruhepotenzial wieder her. Dieser Vorgang heißt Repolarisation (T).

Diese Potenzialdifferenz ist das Aktionspotenzial, das das Signal für den richtigen Takt des Herzschlags gibt. Bei der Entstehung von Herzrhythmusstörungen spielen Elektrolytverschiebungen eine wichtige Rolle. Weitere Ursachen sind bereits bestehende Herzerkrankungen, Diabetes, Schlafapnoe, Adipositas, das angeborene Long-QT-Syndrom und Arzneistoffe, die die QT-Zeit verlängern. Kritisch wird es, wenn ein Patient mehrere Risikofaktoren vereint. Hier sollten PTA und Apotheker bei einer Polymedikation immer auch einen Interaktionscheck vornehmen, um Risiken durch Arzneimittel zu reduzieren. Herzrhythmusstörungen sind wie andere kardiovaskuläre Krankheiten stark altersabhängig.

Ab 65 Jahren steigt die Prävalenz auf bis zu acht Prozent. Problematisch ist, dass Arrhythmien, zum Beispiel Vorhofflimmern, zu langsame oder zu schnelle Herzschläge kaum wahrnehmbar sind, aber trotzdem lebensbedrohlich sein können. Erst wenn eine Tachykardie oder eine schwerwiegende Arrhythmie vorliegt, berichten Patienten über „Herzstolpern“, Bewusstseinseintrübung, Übelkeit, Schwindel und Brustschmerzen. Eindeutig zu diagnostizieren sind Herzrhythmusstörungen nur mit einem EKG. Das Vorhofflimmern ist die häufigste Form der Herzrhythmusstörung und birgt ein hohes Risiko für die Entstehung von Schlaganfällen. Grundlage der Therapie ist zum einen eine ausreichende Behandlung der kardiovaskulären Vorerkrankung, Einstellung des Blutdrucks auf die üblichen Zielwerte unter 140/90 mmHg, Kontrolle der Elektrolyte und zum anderen die Einstellung der richtigen Herzfrequenz. Bei Vorhofflimmern werden häufig Antikoagulanzien aus der Gruppe der Nicht-Vitamin-Kabhängigen Antikoagulanzien NOAK (zum Beispiel Rivaroxaban, Apixaban oder Dabigatran) eingesetzt.

Sie gelten als sicherer im Therapiemanagement als das schon lange bekannte Phenprocoumon, außerdem haben sie den großen Vorteil, dass eine feste Tagesdosis bestimmt wird und eine regelmäßige Gerinnungskontrolle nicht notwendig ist. Allerdings muss der Patient wissen, dass die Therapietreue in Form der täglichen Einnahme entscheidend ist, um optimalen Schutz zu gewährleisten. Tachykardien können außerhalb und innerhalb der Herzkammern entstehen und in der Folge kardiovaskulärer Herzerkrankungen, aber auch als Nebenwirkung von Drogen oder Medikamenten, zum Beispiel Schilddrüsenhormonen oder Betasympathomimetika, auftreten.

BLUTDRUCKMESSEN, ABER RICHTIG (in Anlehnung an die Arbeitsanweisung der BAK):
+ Die Messung sollte in sitzender Position nach kurzer Ruhephase erfolgen.
+ Bis etwa eine Stunde vor der Messung sollte auf koffeinhaltige Getränke, Alkohol und Nikotin verzichtet werden.
+ Der Messarm darf nicht abgeschnürt werden.
+ Besondere Risikofaktoren sollten abgefragt werden: Vorhofflimmern, Schwangerschaft, Herzschrittmacherträger, Herzrhythmusstörungen.
+ Für die routinemäßige Blutdruckmessung in der Apotheke ist die Blutdruckmessung am Oberarm von Vorteil.
+ Der Messarm sollte ruhig auf einer Unterlage aufliegen und darf während der Messung nicht bewegt werden.
+ Während der Blutdruckmessung sollte keine Unterhaltung mit dem Kunden stattfinden.
+ Das Handgelenkmessgerät ist bei der Messung in Herzhöhe zu positionieren.
+ Zur Therapieverlaufskontrolle sollen Blutdruckmessungen über einen vom Arzt festgelegten Zeitraum möglichst zur gleichen Tageszeit und unter vergleichbaren Bedingungen durchgeführt werden. Zu Beginn einer medikamentösen Therapie oder nach der Umstellung auf ein neues Medikament sollte die Blutdruckmessung morgens und abends, vor der Einnahme von blutdrucksenkenden Medikamenten, erfolgen.

Im akuten Notfall einer Tachykardie wird als erste Hilfe-Maßnahme eine Herzdruckmassage oder der Einsatz eines Defibrillators empfohlen. Zur Dauertherapie der Frequenzkontrolle kommen die kardiodepressiven Betablocker sowie die Calciumantagonisten Verapamil oder Diltiazem in Frage. Bei der speziellen Form der Herzinsuffizienz mit reduzierter Auswurffraktion sind sie allerdings kontraindiziert. Selten noch werden auch herzwirksame Glykoside und Amiodaron unter engmaschiger Überwachung verordnet.

Beratung zu Antihypertonika Die meisten Patienten erhalten zur Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen eine Kombination mehrerer Blutdruckmittel. Die wichtigsten Gruppen sind ACE-Hemmer, Sartane, Betablocker, Diuretika und Calciumantagonisten. Welche Arzneistoffe zuerst eingesetzt und dann miteinander kombiniert werden, hängt von der individuellen Situation des Patienten und möglichen Komorbiditäten ab. So sind Betablocker, Sartane und ACE-Hemmer günstig nach einem Myokardinfarkt oder Schlaganfall, Calciumantagonisten, ACE-Hemmer und Betablocker werden zusammen mit Thrombozytenaggregationshemmern wie ASS bei dem Koronarsyndrom verordnet.

Menschen mit Diabetes mellitus als Komorbidität profitieren bezüglich der Blutzuckerwerte, wenn zur Blut- drucksenkung ACE-Hemmer, Sartane oder Calciumkanalblocker eingenommen werden. Bevorzugt kombiniert werden ACE-Hemmer oder Sartane und Thiaziddiuretika oder ACE-Hemmer und Calciumantagonisten. Hier werden auch häufig Kombinationsarzneimittel verordnet. Für alle Antihypertonika gilt, dass die Zieldosis langsam eingeschlichen und bei Absetzen ausgeschlichen wird, um typische Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Schwindel und Kopfschmerzen aufgrund der Blutdrucksenkung zu reduzieren. So kann sich der Patient langsam daran gewöhnen. Diese Vorgehensweise hat den Vorteil, dass Patienten die Therapie eher akzeptieren und nicht aus vermeindlicher Unverträglichkeit wieder eigenmächtig reduzieren oder absetzen.

ACE-Hemmer/Sartane Zur Therapie der Hypertonie werden in der Regel ACE-Hemmer (wie zum Beispiel Ramipril, Lisinopril und Enalapril) oder bei Unverträglichkeit Sartane – AT1-Antagonisten (zum Beispiel Valsartan oder Candesartan) – empfohlen. Beide Gruppen wirken am Renin-Angiotensin-Aldosteron-System im Bereich der Niere gefäßerweiternd und damit blutdrucksenkend. Eine häufige Nebenwirkung von ACE-Hemmern im Gegensatz zu den Sartanen ist der Bradykinin-induzierte Reizhusten. Zu Therapiebeginn sollte die Nierenfunktion überwacht werden. Bei Patienten mit einer Nierenarterienstenose oder einer schweren Niereninsuffizienz sollten ACE-Hemmer und Sartane nicht eingesetzt werden.

ACE-Hemmer und AT1-Antagonisten senken die Produktion von Aldosteron, sodass die renale Ausscheidung von Kalium abnimmt. Dementsprechend können die Kaliumkonzentrationen steigen. Dies hat Relevanz, wenn ACE-Hemmer mit anderen kaliumsparenden Medikamenten wie Spironolacton kombiniert werden. Hier ist eine regelmäßige Kontrolle der Elektrolyte durch den Arzt anzuraten. Sartane und ACE-Hemmer sind generell gut verträglich und werden mit anderen Antihypertonika kombiniert – jedoch nicht untereinander wegen der Verschlechterung der Nierenfunktion.

ACHTUNG ANGINA PECTORIS Leitsymptom des chronischen Koronarsyndroms ist die Angina pectoris, das Gefühl der Brustenge bis hin zu einem stechenden Schmerz in der Brust, der von einer vorrübergehenden Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße herrührt. Auslöser können Stress, körperliche Belastung oder Kälteexposition mit einer Verengung der Gefäße sein. Der Schmerz ist oft eher linksseitig und strahlt in den Arm. Auch vegetative Symptome wie Schweißausbruch, Übelkeit und Blässe sind typisch. Erste Hilfe-Maßnahme ist Ruhe und die Anwendung eines Nitropräparates, zum Beispiel als Spray oder Weichkapsel. Die Wirkung tritt bereits nach ein bis zwei Minuten ein. Nitrate wirken gefäßerweiternd und senken die Vorlast des Herzens, wodurch der kardiale Sauerstoffverbrauch sinkt. Das Sauerstoffangebot in den Arealen hinter der Verengung verbessert sich.

Betablocker Bei der Regulation des Blutdrucks und der Herztätigkeit spielt der Sympathikus eine wichtige Rolle. Stress aktiviert diesen Teil des vegetativen Nervensystems und bewirkt die Ausschüttung von Noradrenalin und Adrenalin. Hier wirken Betarezeptorenblocker abschirmend auf das Herz. Sie senken insbesondere die Herzfrequenz und den Blutdruck. Kardioselektive Wirkstoffe, zum Beispiel Metoprolol und Bisoprolol, sind zu bevorzugen, denn sie hemmen weitgehend selektiv die Beta-1-Rezeptoren am Herzen.

Nichtselektive Betablocker wie Propranolol haben ein höheres Risiko für Nebenwirkungen, zum Beispiel die Auslösung von akuten Asthmaanfällen bei Asthmapatienten. Außerdem können nichtkardioselektive Betablocker Hypoglykämien bei insulinpflichtigen Diabetikern eher maskieren. Kontraindiziert sind Betablocker bei Patienten mit AVBlock, Überleitungsstörungen und Bradykardie. Die Kombination mit Calciumantagonisten ist nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei Angina pectoris, sinnvoll, da sich sonst die kardiodepressiven Wirkungen beider Arzneistoffgruppen addieren. Interaktionen sind zwischen Betablockern und Betasympathomimetika und mit Arzneistoffen, die über CYP 2D6 metabolisiert werden, zu erwarten.