VON DER WEIDENRINDE ZUM MODERNEN ANALGETIKUM

Mittel der ersten Wahl Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) zur Behandlung von Migräne und Spannungskopfschmerzen empfehlen den Einsatz verschiedener rezeptfreier Analgetika (z. B. 1000 Milligramm Acetylsalicylsäure, 1000 Milligramm Paracetamol, 400 Milligramm Ibuprofen) in ausreichender Menge.⁸ Die DMKG zählt Acetylsalicylsäure nicht ohne Grund zu den Mitteln der ersten Wahl sowohl zur Behandlung des Spannungskopfschmerzes als auch der akuten Migräneattacke. Ihre Empfehlungen beruhen auf langjährigen und umfangreichen therapeutischen Erfahrungen sowie auf einer Vielzahl von klinischen Studien.

Darunter befand sich eine doppelblinde, randomisierte Studie im Crossover- Design, die die Wirksamkeit von Acetylsalicylsäure-haltigen Brausetabletten (1000 Milligramm) im Vergleich zu Sumatriptan in Kapselform (50 Milligramm), Ibuprofen (400 Milligramm) und Placebo untersucht hat.⁹ Die Studie zeigte, dass das Acetylsalicylsäure-haltige Präparat gleichermaßen effektiv in der Linderung der Migränekopfschmerzen nach zwei Stunden ist wie bei Sumatriptan und Ibuprofen. Allerdings sollten alle Kopfschmerzund Migränepräparate zur Vermeidung der Entwicklung medikamenteninduzierter Kopfschmerzen nicht länger als drei Tage hintereinander und nicht häufiger als an zehn Tagen pro Monat zum Einsatz kommen.

Starkes Multitalent ASS ist ein bewährtes und zuverlässiges Analgetikum, das nicht nur in den Leitlinien der DMKG zur Behandlung des Spannungskopfschmerzes und der akuten Migräneattacke als ein Mittel der ersten Wahl genannt wird. Acetylsalicylsäure ist ein vielseitig einsetzbares Analgetikum, das bei verschiedenen leichten bis mäßig starken Schmerzen wie Zahnschmerzen^6,10,11,12, Regelschmerzen^13,14 sowie schmerzhaften Beschwerden, die im Rahmen von Erkältungskrankheiten auftreten^10,11,15, zum Beispiel Kopf-, Hals- und Gliederschmerzen, hilft.

Da der Wirkstoff auch entzündungshemmende (antiphlogistische) Eigenschaften aufweist, eignet er sich auch gut für die Behandlung entzündungsbedingter Schmerzen (z. B. Rücken-, Muskel- und Gelenkschmerzen). Studien belegen beispielsweise die direkte Wirkung von Acetylsalicylsäure auf Nackenschmerzen und Druckempfindlichkeit der Muskulatur.^16,17 Zudem ist Acetylsalicylsäure ein erprobter fiebersenkender (antipyretischer) Wirkstoff, was in verschiedenen Studien im Vergleich zu diversen antipyretischen Wirkstoffen (z. B. Paracetamol, Diclofenac, Flurbiprofen) belegt wurde.^18,19,20

Vor allem hält sie in Bezug auf Wirksamkeit und Verträglichkeit dem Vergleich mit Paracetamol stand – einem Wirkstoff, der allgemein als typisches Antipyretikum angesehen wird. So konnte eine doppelblinde, randomisierte, placebokontrollierte Studie im Parallelgruppendesign demonstrieren, dass sich Acetylsalicylsäure (500 und 1000 Milligramm) und Paracetamol (500 und 1000 Milligramm) hinsichtlich ihres fiebersenkenden Effekts nicht unterscheiden.¹⁸ In der Studie waren sowohl Paracetamol als auch Acetylsalicylsäure Placebo signifikant überlegen. Dabei gab es zwischen beiden Wirkstoffen keinen signifikanten Unterschied, sodass beide Wirkstoffe als äquipotent bezeichnet werden können.

Individuelle Behandlungsoptionen Wie Marktdaten bei Anwendern zeigen, wünschen sich Schmerzpatienten neben einem schnellen Wirkeintritt alternative Darreichungsformen als Option zur klassischen Schlucktablette.²¹ Um diesen Wunsch zu erfüllen, wurden in der Vergangenheit spezielle Formulierungen entwickelt. Inzwischen steht Acetylsalicylsäure in zahlreichen Applikationsformen zur Verfügung. Von der Brause- über die Kautablette zum Granulat bis hin zum Heißgetränk und der überzogenen Tablette ist mit diesen verschiedenartigen Darreichungsformen eine individuelle Schmerztherapie möglich, die unterschiedlichen Patientenbedürfnissen gerecht wird. Zudem lassen sich dank der modernen Galenik in kurzer Zeit maximale Wirkstoffkonzentrationen im Blutplasma erzielen.

Schnell wirksame Darreichungsformen Vor 46 Jahren kam eine Brausetablette auf den Markt, mit der bereits nach 15 Minuten die maximale Acetylsalicylsäure- Plasmakonzentration erreicht werden kann. Ein Puffersystem führt zu einem höheren pH-Wert und so zu einer optimalen Lösung der Acetylsalicylsäure im Wasser. Somit liegt der analgetische Wirkstoff bereits bei der Einnahme in gelöster Form vor, wodurch er schneller resorbiert werden und wirken kann. Brausetabletten entsprechen neben Tabletten gemäß der Leitlinie der DMKG zur Selbstmedikation bei Migräne einem Mittel der ersten Wahl bei Migräne.⁸

Inzwischen gibt es auch Brausetabletten, die speziell für die Behandlung von Migräne und migränetypischen Begleitsymptomen indiziert sind. Ein spezielles Puffersystem sorgt auch hier für die Auflösung der Tablette in kurzer Zeit und rasche Aufnahme in den Körper. Der Wirkstoff kann schneller den Magen passieren und über den Dünndarm in den Blutkreislauf gelangen. Davon profitieren gerade Migränepatienten, die während einer Migräneattacke von einer verzögerten Magenentleerung sowie Übelkeit und Erbrechen betroffen sind. Zudem sind in diesen Brausetabletten 500 Milligramm Acetylsalicylsäure enthalten und immer zwei Tabletten in einer Schutzfolie paarweise verpackt.

Damit wird dem Verwender die gleichzeitige Einnahme beider Tabletten nahegelegt, womit er bei Migräne die leitliniengerechte Dosierungsempfehlung von 900 bis 1000 Milligramm Acetylsalicylsäure der DMKG erfüllt.⁸ Auch die Kautablette enthält ein Puffersystem, das die Löslichkeit der Acetylsalicylsäure erhöht und ihren Wirkeintritt beschleunigt. Weiterer Vorteil der Kautablette ist die Möglichkeit einer einfachen und diskreten Einnahme ohne Wasser. Zudem stellt sie eine alternative Darreichungsform für Patienten mit Schluckproblemen dar. Für diesen Personenkreis eignet sich auch ein spezielles Granulat, das ebenfalls die wasserlose Direkteinnahme erlaubt und somit ideal für die Einnahme unterwegs ist.

Dabei handelt es sich um ein Brausegranulat, das sich bereits im Mund rasch auflöst und dadurch eine maximale Wirkstoffplasmakonzentration nach 25 Minuten erzielt. Die modernste Formulierung ist eine überzogene, schnell freisetzende ASS-Tablette, mit der bereits nach 17,5 Minuten eine maximale Acetylsalicylsäure- Plasmakonzentration erreicht wird.²² Die weiterentwickelte Tablette enthält Natriumcarbonat als Zerfallsbeschleuniger, wodurch eine schnelle Lösung des Wirkstoffs im Magen möglich ist. Darüber hinaus besteht die Formulierung aus um 90 Prozent verkleinerten Wirkstoffpartikeln. Beides zusammen erlaubt eine sechsmal raschere Auflösung der Tablette im Magen.²³ Der Wirkstoff erreicht so etwa deutlich schneller den Blutkreislauf und kann schneller zu einer deutlich spürbaren Schmerzlinderung führen als klassische ASS-Tablettenformulierungen. Zudem wurde die innovative Tablette für eine bessere Schluckbarkeit mit einem Überzug versehen.

TYPISCHES NSAR

Definitionsgemäß zählt Acetylsalicylsäure zu den nichtopioiden Analgetika. Diese werden wiederum in saure (z. B. Acetylsalicylsäure, Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen) und nicht-saure Analgetika (z. B. Paracetamol) unterschieden, wobei Acetylsalicylsäure als Prototyp der sauren nichtopioiden Analgetika gilt. Diese werden auch als nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) oder als non steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) bezeichnet. Die englische Benennung macht ein wichtiges Wirkprinzip dieser Substanzen deutlich: Saure Analgetika reichern sich in undissoziierter und damit eher unpolaren Form, die auch gut Membranen überwinden kann, besonders in entzündeten Geweben an, da dort ein niedriger pH-Wert herrscht. Dies erklärt ihre ausgeprägte antiphlogistische Wirkkomponente und damit die gute Wirkung bei Schmerzen, die auf entzündlichen Prozessen beruhen.

Komplexe Wirkung Acetylsalicylsäure- Präparate werden häufig gegen erkältungsbedingte Schmerzen und Fieber eingenommen. Vor allem Brausetabletten sind bei den Anwendern beliebt, insbesondere wenn sie zusätzlich noch Vitamin C zur Unterstützung der körpereigenen Abwehr enthalten. Für die Behandlung von Erkältungsbeschwerden sind auch Präparate erhältlich, die Acetylsalicylsäure mit Pseudoephedrin kombinieren. Sie werden als Granulat und als Heißgetränk angeboten.^24,25

Beide Kombinationsmittel sind für die symptomatische Behandlung von Schleimhautschwellung der Nase und Nebenhöhlen bei Schnupfen (Rhinosinusitis) mit Schmerzen und Fieber im Rahmen eines grippalen Infektes indiziert. Acetylsalicylsäure wirkt symptomatisch gegen die Erkältungsbeschwerden und unterstützt mit ihrer entzündungshemmenden Wirkung zusätzlich die Heilung.

Schleimhautabschwellendes Pseudoephedrin befreit Nase und Nasennebenhöhlen und vermindert die Sekretion, ohne die Schleimhaut auszutrocknen. Damit werden mehrere Erkältungssymptome gleichzeitig behandelt, was die Compliance erhöht. Der Einsatz des Kombinationspräparates geht mit der aktuellen EPOS-Leitlinie (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012) konform, die Analgetika und Dekongestiva für die Behandlung von Erkältungssymptomen empfiehlt.²⁶

Hinweise für die Beratung Acetylsalicylsäure erhöht im Gegensatz zu anderen NSAR das kardiovaskuläre Risiko nicht, sondern wirkt kardioprotektiv.²⁷ Ibuprofen kann zudem die Cyclooxygenase für den Zutritt von Acetylsalicylsäure blockieren und so die thrombozytenaggregationshemmende Wirkung von niedrig-dosierten ASS-Präparaten hemmen.²⁸ Deshalb sollte niedrig-dosierte ASS mindestens 30 Minuten vor oder mehr als acht Stunden nach der Ibuprofen-Gabe eingenommen werden. Aber Achtung: Bei magensaftresistenten ASS-Formulierungen funktioniert diese Taktik wegen der verzögerten Freisetzung nicht.

Patienten, die magensaftresistente ASS-Tabletten zur Thrombozytenaggregationshemmung verwenden, können auch Acetylsalicylsäure zur Schmerzlinderung nehmen. Eine Überdosierung im Sinne einer zu starken Blutgerinnungshemmung ist bei kurzzeitiger Einnahme von Acetylsalicylsäure in analgetischer Dosierung zusätzlich zur Einnahme niedrig-dosierter Acetylsalicylsäure- Präparate nicht zu erwarten.¹ Benötigt ein Kunde zusätzlich zur Einnahme von Paracetamol-haltigen Kombinationspräparaten gegen Erkältungssymptome noch ein Arzneimittel zur Schmerzlinderung, sollte auf ein Paracetamol- freies Arzneimittel geachtet werden, um eine Überdosierung zu vermeiden.²⁹

Kunden mit einem empfindlichen Magen sollten – wie auch bei anderen NSAR – auf die erhöhte Gefahr für Schleimhautschäden hingewiesen werden, auch wenn bei kurzfristiger Einnahme im Rahmen der Selbstmedikation Acetylsalicylsäure eine gute Verträglichkeit aufweist. Sie sollten – wie es auch der Beipackzettel vorsieht – Acetylsalicylsäure immer mit reichlich Flüssigkeit einnehmen. Für Patienten mit Magen-Darm-Geschwüren ist der Wirkstoff nicht geeignet. Dies liegt nicht allein in den gastrointestinalen Nebenwirkungen begründet, sondern auch an der Hemmung der Thrombozytenaggregation, aus der eine erhöhte Blutungsneigung resultieren kann.

Aus diesem Grund darf Acetylsalicylsäure auch nicht bei krankhaft erhöhter Blutungsneigung oder gleichzeitig mit oralen Antikoagulanzien zur Anwendung kommen.²² Die gleichzeitige Einnahme von Acetylsalicylsäure mit Arzneimitteln, die einen Einfluss auf die Blutgerinnung haben (z. B. niedermolekulare Heparine, Clopidogrel) wird ebenfalls nicht empfohlen.²² Vorsicht ist auch bei Rheumapatienten geboten, die Methotrexat (MTX) einnehmen. Die gleichzeitige Einnahme erhöht die MTX-Spiegel und -Toxizität.²² Ebenso ist die gemeinsame Einnahme von Acetylsalicylsäure und Glukokortikoiden nicht günstig, da beide Substanzen in Kombination das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen erhöhen.²²

Acetylsalicylsäure sollte auch nicht Schwangeren und Stillenden angeraten werden.²² Im letzten Schwangerschaftsdrittel besteht eine absolute Kontraindikation, da für Mutter und Kind vor und während der Geburt ein erhöhtes Risiko von Komplikationen besteht (z. B. Verlängerung der Blutungszeit, vorzeitiger Verschluss des fetalen Ductus botalli (beim Fetus Verbindung zwischen Aorta und Pulmonalarterie), eingeschränkte Wehentätigkeit unter der Geburt). Zudem tritt Acetylsalicylsäure in die Muttermilch über, sodass der Wirkstoff nicht für die Stillzeit zu empfehlen ist.

Acetylsalicylsäure soll bei Kindern und Jugendlichen mit fieberhaften Erkrankungen nur auf ärztliche Anweisung und nur dann angewendet werden, wenn andere Maßnahmen nicht wirken.²² Hintergrund dafür ist, dass der Wirkstoff bei fiebrigen viralen Infekten das zwar sehr seltene, aber lebensgefährliche Reye-Syndrom (ein Symptomkomplex aus zerebralen Symptomen und Leberschäden bei genetisch disponierten Kindern) auslösen kann. Im Zusammenhang mit der Behandlung von Kopfschmerzen bei Kindern ist das Reye-Syndrom noch nie aufgetreten.

Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 04/17 ab Seite 68.

Gode Meyer-Chlond, Apothekerin

Quellen:
1 Schrör K. Acetylsalicylic Acid. 2. Auflage. Wiley-VCH Verlag GmbH & Co. KGaA; 2016
2 Diener HC et al. Aspirin in the treatment of acute migraine attacks. Expert Rev Neurother 2006; 6: 563-573
3 Eine PubMed-Analyse für den Suchbegriff “Acetylsalicylic Acid“ für den Zeitraum 01.01.2016 bis 04.08.2016 ergibt 1485 Einträge

4 IASP. IASP Taxonomy. www.iasppain. org/Taxonomy#Pain, letzter Abruf 16.02.2017

8 DMKG. Selbstmedikation bei Migräne und beim Kopfschmerz vom Spannungstyp. www.dmkg.de/files/ dmkg.de/patienten/migraene%20 und%20spannungskopfschmerz.pdf, letzter Abruf 16.02.1017