ERHOLSAME NACHTRUHE

Etwa rund ein Drittel unseres Lebens verschlafen wir. Studien zufolge schläft der Deutsche im Schnitt sieben Stunden und 14 Minuten täglich. Schlaf ist aber keine verlorene Zeit. Schlafen ist für den Erhalt der Leistungsfähigkeit erforderlich und Grundlage für das körperliche und geistige Wohlbefinden. Bei zu wenig oder schlechtem Schlaf ist die Anfälligkeit für Krankeiten oder Unfälle erhöht. Erschöpfung und Müdigkeit am Tag sind erste unangenehme Folgen. 

Lebensnotwendig Schlaf dient der Erholung und Regeneration zentraler Funktionen. Dafür schaltet der Organismus seine Körperfunktionen auf Sparflamme: Atmung und Puls verlangsamen sich, der Blutdruck sinkt, die Körpertemperatur fällt um einige Zehntel Grad ab, die Muskulatur erschlafft und das Nervensystem ist weniger erregbar.

Dennoch ist Schlaf ein aktiver Prozess, bei dem viele Stoffwechselvorgänge besonders rege sind. In fast allen Organen laufen Reparatur- und Aufbauvorgänge ab. Hormone werden ausgeschüttet, das Immunsystem läuft auf Hochtouren und am Tag Gelerntes wird über Nacht im Langzeitgedächtnis gespeichert.

Unterschiedliche Schlafdauer Nicht jeder Mensch benötigt gleich viel Schlaf. Zum einen nimmt in der Regel mit zunehmendem Alter die Länge des Schlafes ab. So brauchen Säuglinge noch 16 Stunden Schlaf, ein Kleinkind schläft zwischen elf und 13 Stunden, Jugendliche kommen mit ungefähr neun Stunden Schlaf aus und Erwachsene haben nur sechs bis acht Stunden Schlaf nötig.

Im Alter kann sich diese Zeit sogar noch verkürzen, da Ältere aufgrund des geringeren Energieverbrauchs auf weniger Schlaf angewiesen sind. Diese Durchschnittswerte können aber stark schwanken, da das Schlafbedürfnis individuell variiert.

VERSCHIEDENE CHRONOTYPEN

Ein nicht erholsamer Schlaf kann auch aus einer Verschiebung der Schlafphasen resultieren. Jeder Mensch hat genetisch bedingt ein unterschiedliches Schlafverhalten. Es existieren zwei Schlaftypen: So geht der eine prinzipiell gerne früh und der andere erst spät zu Bett. Diese Differenzen führen zu den als Frühund Spättyp bezeichneten Chronotypen . Umgangssprachlich unterscheidet man auch Lerchen (Frühaufsteher) und Eulen (Nachtmenschen).

Der Chronotyp bestimmt, wann man am besten schläft beziehungsweise zu welcher Zeit jemand am leistungsfähigsten ist. Die extremen Frühtypen werden am Abend sehr früh müde und können am sozialen Leben nicht mehr teilnehmen. Extreme Spättypen sind lange aktiv, haben aber wiederum oft große Schwierigkeiten, morgens rechtzeitig wach zu werden. Gelingt es den verschiedenen Schlaftypen nicht, sich nach „ihrem“ Schlafbedürfnis zu betten, wird der Schlaf nicht als erholsam und der Tag als anstrengend erlebt.

Mehrere Zyklen Schlaf ist kein gleichmäßiger Zustand. Normalerweise verläuft der Schlaf in verschiedenen Zyklen, die sich während einer Nacht mehrmals nach einem bestimmten Schema wiederholen. Mit Hilfe eines Elektroenzephalogramms (EEG), einer Aufzeichnung der Hirnströme, können eine genaue Analyse des Schlafes vorgenommen und ungefähr fünf bis sieben Schlafzyklen pro Nacht beobachtet werden. In der Regel dauern sie jeweils ungefähr 90 Minuten und unterscheiden sich durch Schlaftiefe, elektroenzephalographisch messbare Aktivität und Intensität der Augenbewegung.

REM- und Non-REM-Schlaf In jedem Zyklus wechseln sich REMSchlaf (REM= Rapid Eye Movements) und Non-REM-Schlaf ab. Beim Non-REM-Schlaf differenziert man wiederum vier Schlafstadien unterschiedlicher Tiefe vom Einschlaf- über das Leichtschlaf- und das mittlere Schlafstadium bis zum Tiefschlafstadium.

Im ersten Zyklus erreicht der Non-REM-Schlaf die größte Tiefe, im Verlauf der Nacht wird er dann immer leichter. Der regenerierende Teil des Schlafs, also der Tiefschlaf, kommt somit relativ früh im Verlauf einer Nacht. Der Non-REM-Schlaf wechselt im Laufe der Nacht immer wieder mit kurzen (circa 10 Minuten), gegen Morgen länger werdenden (bis zu 30 Minuten) REM-Schlafphasen ab. Während der REM-Phase sind die Träume am intensivsten und das EEG zeigt eine verstärkte Aktivität an.

Gleichzeitig ist der Muskeltonus stark herabgesetzt und der Schläfer lässt sich in dieser Phase leicht aufwecken. Während Säuglinge noch die Hälfte ihrer Schlafzeit mit REM-Schlaf verbringen, machen die Traumschlafphasen bei Erwachsenen nur noch ungefähr 20 Prozent des Nachtschlafes aus.

Schlafqualität entscheidend Für ausreichende Erholung und Wohlbefinden ist nicht die Dauer des Schlafes wesentlich. Langschläfer, die viel Schlaf benötigen, schlafen nicht automatisch besser als Kurzschläfer, die mit wenig Schlaf auskommen. Vielmehr ist seine Beschaffenheit wichtig. REM- und Non-REM-Phasen müssen sich in physiologischer Weise abwechseln. Schlafmediziner gehen davon aus, dass der Tiefschlaf die wichtigste Erholungsphase ist.

In dieser Zeit regeneriert das Gehirn, Reparaturenzyme beheben Membranschäden oder ältere Enzyme werden durch neue ersetzt. Aber auch die REM-Phasen dürfen nicht verringert oder gar aufgehoben werden. Auch sie sind für die Regeneration des Körpers unabdingbar. Es ist die Zeit zur Gedächtnisspeicherung oder zur Neubildung von Synapsen. Schlafstörungen im klinischen Sinn liegen nicht automatisch vor, wenn der Schlafende öfters in der Nacht kurz aufwacht. Bis zu vier solcher Aufwachreaktionen sind pro Stunde physiologisch.

Dauern sie kürzer als zwei bis drei Minuten, kann man sich nicht einmal an sie erinnern. Erst wenn der Betroffene länger munter bleibt, weiß er am nächsten Morgen noch davon. Aber auch das ist nicht weiter schlafstörend: Erst wenn aufgrund dessen auch tagsüber wiederholt Beschwerden wie Konzentrationsschwierigkeiten, mangelnde Belastbarkeit, Tagesmüdigkeit oder Einschlafen wider Willen auftreten, dann sprechen Schlafmediziner von Schlafstörungen beziehungsweise von einem nicht erholsamen Schlaf, der behandlungsbedürftig ist.

Ein- und Durchschlafstörungen zählen zu den häufigsten Schlafstörungen. Diese Insomnien sind auch meist die Schlafstörungen, mit denen Betroffene Rat in der Apotheke suchen. Die Kunden berichten über lange Einschlafphasen (länger als eine halbe Stunde), wenn sie ins Bett gehen oder nach nächtlichem Aufwachen. Die Gründe für eine gestörte Nachtruhe sind vielfältig.

So können beispielsweise beruflicher Stress, familiäre Probleme, Einnahme bestimmter Medikamente, Verschiebungen der Einschlafzeiten, hormonelle Schwankungen, Umweltfaktoren wie Lärm oder grelles Licht im Schlaf, aber auch eine fehlende Schlafhygiene den Betroffenen länger als eine halbe Stunde vor dem (Wieder-)einschlafen wach liegen lassen.

»Manche Tierarten beherrschen den sogenannten Halbhirnschlaf, bei dem nur eine Gehirnhälfte schläft, während die andere wach bleibt. So können sie ihre Umgebung noch wahrnehmen.«

Diagnostik im Schlaflabor Aber nicht immer ist die Ursache für den nicht erholsamen Schlaf offensichtlich. Ärzte bedienen sich neben Schlafprotokollen auch diagnostischer Verfahren zur Registrierung verschiedener elektrophysiologischer Parameter wie Hirn- und Muskeltätigkeit, Augenbewegungen, Atmung über Mund und Nase, Schnarchen, Herzfrequenz und Beinbewegungen (Polysomnographie), um den Auslösern auf die Spur zu kommen.

So sind beispielsweise Schlafstörungen, die mit einer erhöhten Tagesmüdigkeit einhergehen, wie das Schlaf-Apnoe-Syndrom ein Fall für das Schlaflabor. Die Patienten selber haben subjektiv den Eindruck, nachts lange geschlafen zu haben, sind aber tagsüber sehr müde. Gleichzeitig ist oft ein lautes Schnarchen festzustellen. Während der nächtlichen Schlafuntersuchung kann ein mehrere Hundert Mal stattfindendes Aussetzen der Atmung registriert werden.

Dabei kollabieren die oberen Luftwege, der Sauerstoffgehalt im Blut fällt ab, was mit einer Aufwachreaktion einhergeht, die aber so kurz ist, dass der Betroffene sie nicht bewusst wahrnimmt. Dies führt jedoch zu einem verminderten Tief- und REM-Schlafanteil, sodass die Erholung während des Schlafens nicht mehr gewährleistet ist. Auch ein Restless-Legs-Syndrom, bei dem der Patient ständig seine Beine im Schlaf bewegt und daher am Tage unter Müdigkeitsanfällen leidet, kann durch eine Untersuchung im Schlaflabor entdeckt werden.

Ebenso ist eine Narkolepsie, die durch einen schon kurz nach dem Einschlafen sich einstellenden REM-Schlaf gekennzeichnet ist und tagsüber mit fast attackenartig auftretenden Einschlafneigungen einhergeht, im Schlaflabor sicher diagnostizierbar und von anderen Schlafstörungen abgrenzbar.

Ursachenbehandlung Die exakte Diagnose ist wichtig, um eine ursächliche individuelle Therapie einzuleiten. Beim Schlaf-Apnoe-Syndrom wird beispielsweise eine Überdruckbeatmung mit Atemmaske empfohlen. Dopamin-Agonisten werden beim Restless-Legs-Syndrom und trizyklische Antidepressiva bei der Narkolepsie eingesetzt. Neben körperlichen Beschwerden führen oftmals Depressionen zu einem nicht erholsamen Schlaf. Auch hier steht eine Behandlung der Primärerkrankung mit Antidepressiva und psychotherapeutischen Maßnahmen im Vordergrund, bevor herkömmliche Schlafmittel angewendet werden.

Strenge Indikationsstellung Bevor schlaffördernde Medikamente zum Einsatz kommen, ist der Betroffene zu ermutigen, mit Maßnahmen zur richtigen Schlafhygiene wieder erholsamen Schlaf zu finden. Reichen diese nicht aus, sollten zuerst pflanzliche und homöopathische Mittel sowie freiverkäufliche Präparate aus der Wirkstoffklasse der Antihistaminika versucht werden. Erst wenn diese nicht zum erwünschten Erfolg führen, sind verschreibungspflichtige Substanzen wie Benzodiazepine (z. B. Brotizolam) und ZSubstanzen (Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon) in Betracht zu ziehen.

Homöopathische Mittel Sie sind die nebenwirkungsärmste Variante. Neben klassischen Einzelmitteln wie Coffea oder Avena sativa kann unter einer Reihe von Komplexmitteln gewählt werden, die verschiedene Einzelmittel kombinieren. Während einige bewährte Kombinationen nur wenige Mittel umfassen (z. B. Avena sativa, Coffea arabica und Zincum valerianicum) kombinieren andere eine Vielzahl von Einzelmitteln (z. B. Cimicifuga, Cocculus, Cypripedium pubescens, Ignatia, Lilium tigrimum, Passiflora incarnata, Platinum metallicum, valeriana und Zincum Valerianicum).

Phytotherapeutika sind bei leichten Schlafstörungen als Einschlafhilfe gut geeignet, da sie beruhigend, entspannend, schlafanstoßend und schlaffördernd wirken. Häufig werden Baldrian, Hopfen, Melisse, Passionsblume und Lavendel eingesetzt. Für diese Phytotherapeutika wurden auch von der Kommission E positive Monographien erstellt.

Die nebenwirkungsarmen Drogen erhöhen die Schlafbereitschaft und normalisieren den physiologischen Schlafablauf ohne den Tief- oder REM-Schlaf zu beeinträchtigen. Allerdings entwickelt sich die Wirkung erst langsam innerhalb der ersten zwei Wochen, was den Betroffenen in der Beratung mit auf den Weg zu geben ist. Zu bedenken gilt weiterhin, dass pflanzliche Präparate, einzeln oder in Kombination, hoch dosiert sein müssen, um ihre sedierende Wirkung entfalten zu können.

H1-Antihistaminika Substanzen wie Diphenhydramin oder Doxylamin sind nicht so bedenkenlos, wie ihr häufiger Einsatz vermuten lässt. Sie besitzen anticholinerge Wirkungen, sodass angegebene Kontraindikationen beachtet werden müssen. Daher kommen sie nicht bei Engwinkelglaukom, akutem Asthma- Anfall, Nebennierentumor, Prostatahyperplasie mit Restharnbildung, Epilepsie oder einer gleichzeitigen Behandlung mit Monaminoxidase- Hemmern in Frage.

Darüber hinaus wirken sie erst zeitverzögert nach ein bis zwei Stunden, sodass die Kunden auf eine rechtzeitige Einnahme hingewiesen werden sollten. Weiterer Nachteil ist ihre lange Eliminationszeit von bis zu zehn Stunden. Das birgt die Gefahr eines Hang-overs, also einer Schläfrigkeit bis in den nächsten Tag hinein. Zudem stören H1-Antihistaminika den normalen Schlafrhythmus.

Benzodiazepine und Z-Substanzen Unter den verschreibungspflichtigen Hypnotika kommen Benzodiazepine und Z-Substanzen am häufigsten zum Einsatz. Sie verlängern den Schlaf schon nach der ersten Anwendung, allerdings mit einer Verkürzung von Tief- und REM-Schlaf. Als Z-Substanzen werden die Arzneistoffe Zaleplon, Zopiclon und Zolpidem bezeichnet. Sie besitzen andere chemische Strukturen als die Benzodiazepine, verfügen aber über den gleichen Wirkmechanismus wie diese.

Sie fördern die Wirkung der Gamma-Aminobuttersäure (GABA) am GABA-A-Rezeptor, wobei sich die Substanzen allerdings in der genauen Bindungsstelle am Rezeptor unterscheiden. In Wirkungseintritt und -dauer ähneln die Z-Substanzen den kurz wirksamen Benzodiazepinen. Da sie aber eine niedrigere Affinität zu den im Rückenmark lokalisierten Rezeptoren als die Benzodiazepine besitzen, sind muskelrelaxierende und antikonvulsive Effekte weniger ausgeprägt.

Unterschiedliche Wirkdauer Die verschiedenen Substanzen weisen auch Unterschiede in der Pharmakokinetik auf, weshalb sie erheblich in Wirkdauer und Halbwertszeit differieren. So werden Wirkstoffe mit kurzer Halbwertszeit wie beispielsweise das Benzodiazepin Brotizolam sowie die Z-Substanzen bevorzugt bei Einschlafproblemen verordnet.

Wirkstoffe mit längeren Halbwertszeiten wie beispielsweise Lormetazepam oder Temazepam werden hingegen für Durchschlafstörungen eingesetzt. Die Gefahr bei allen Benzodiazepinen und Z-Substanzen besteht, dass die Betroffenen sie zu spät am Abend einnehmen. Hang-over-Effekte mit Tagesmüdigkeit resultieren.

Daher sollte in der Beratung darauf hingewiesen werden, Benzodiazepine und Z-Substanzen direkt beim Schlafengehen einzunehmen, vorausgesetzt, die Betroffenen gehen vor 24 Uhr zu Bett. Problem ist auch die Sturzgefahr insbesondere bei älteren Menschen, wenn sie unter diesen Wirkstoffen nachts aufwachen und auf die Toilette gehen.

Suchtpotential vorhanden Benzodiazepine und Z-Substanzen sollten nur so kurz wie nötig in einer so niedrigen Dosis wie möglich eingenommen werden. Hintergrund für diese Grundregel ist die Gefahr, von diesen Substanzen abhängig zu werden. Früher wurde angenommen, dass lediglich bei den Benzodiazepinen ein Suchtpotential existiert.

Inzwischen weiß man, dass auch ZSubstanzen abhängig machen können. Bei täglicher Einnahme sehen viele Schlafmediziner vier Wochen als maximale Behandlungsdauer an, um eine Gewöhnung zu vermeiden. Andere gehen davon aus, dass bereits nach 14 Tagen das Risiko besteht, in eine Abhängigkeit zu geraten. Benzodiazepine und Z-Substanzen dürfen nicht abrupt abgesetzt werden, da sonst die Möglichkeit besteht, dass sich die Schlafstörungen wieder einstellen oder gar verstärken (Rebound-Phänomen).

Sie sind vielmehr langsam auszuschleichen, indem der Arzt die Dosis peu à peu reduziert. Insbesondere bei langwirksamen Benzodiazepinen wird für den Entzug unter Umständen auf ein anderes Benzodiazepin mit mittlerer Halbwertszeit umgestellt (z. B. Oxazepam).

Die Verordnung von Benzodiazepinen zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkasse ist in den letzten Jahren zurückgegangen. Die Verordnung auf Privatrezept hat zugenommen.

Sedierend-entspannend Da Benzodiazepine und Z-Substanzen nicht für eine Dauerbehandlung geeignet sind, verordnen die Ärzte für einen längeren Gebrauch auch bei nicht depressiven Patienten alternativ sedierend- entpannende Antidepressiva. So kommen in niedriger Dosierung Wirkstoffe wie beispielsweise Doxepin, Mirtazapin oder Trazodon bei Schlafstörungen zum Einsatz.

Ihre schlaffördernde und anstoßende Wirkung beruht vor allem auf der Blockade von H1-Rezeptoren. Allerdings weisen sie aufgrund ihrer hohen Affinität zu den H1-, Muscarin- und Alpha-1-Rezeptoren viele vegetative Nebenwirkungen auf, sodass auch diese sedierende Arzneimittelgruppe keine ideale Therapieform bei Schlafstörungen darstellt.

Ebenso werden sedierend-enspannende Neuroleptika zur Sedierung verordnet. Melperon und Pipamperon sind sogar bei Schlafstörungen zugelassen. Andere Wirkstoffe wie Levomepromazin, Quetiapin oder Opipramol werden auch ohne explizite Zulassung als Schlafmittel genutzt, letzteres vor allem bei älteren Menschen.

Fazit Erholsamen Schlaf zu finden ist auch mit Medikamenten nicht einfach. Raten Sie Ihrem Kunden, die Regeln zur Schlafhygiene zu beachten. Diese Tipps können oft schon helfen, besser zu schlafen. Folgende Aspekte gilt es zu berücksichtigen:

• Regelmäßigen Schlaf-Wach-Rhythmus einhalten
• Konstante Aufstehzeiten, unabhängig von der Dauer und Qualität des Schlafes, auch im Urlaub, an Feiertagen oder am Wochenende
• Geeignete ruhige und richtig temperierte Räumlichkeiten/Bett
• Keine schwere, aber ausreichende Mahlzeit am Abend
• Keine stimulierende Getränke, kein Alkohol
• Abschalten, keine Probleme/Entscheidungen im Bett lösen
• Nur bei Müdigkeit zu Bett gehen
• Wecker aus dem Gesichtsfeld stellen
• Nicht zu lange nachts wach im Bett liegen, sondern lieber bei quälender Schlaflosigkeit aufstehen
• Kein Tagesschlaf
• Abendritual einhalten (z. B. Musik, Abendspaziergang, Entspannungstraining)

Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 10/16 ab Seite 14.

Gode Meyer-Chlond, Apothekerin