Verstopfung
ALARM IM DARM
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Nicht immer funktioniert der Darm so, wie er soll, sodass sich mitunter eine Obstipation entwickelt. Die klassische Definition für einen normalen Stuhlgang ist: alles zwischen dreimal täglich und dreimal die Woche. Nicht berücksichtigt wurde dabei, dass der Stuhl auch bei einer „normalen“ Frequenz sehr hart sein kann und die Defäkation eventuell Schmerzen bereitet. Mit der klassischen Definition wird nur die Häufigkeit der Stuhlentleerungen erfasst, den von Obstipation Betroffenen belasten jedoch die Symptome. Laut der aktuellen Rom-III-Kriterien liegt eine krankhafte Obstipation vor, wenn zwei der folgenden sechs Kriterien erfüllt sind:
- extremes Pressen bei der Defäkation
- harter und klumpiger Stuhl
- Gefühl der unvollständigen Darmentleerung
- Weniger als drei Stuhlgänge pro Woche
- Gefühl einer anorektalen Blockade
- Manuelle Manöver zur Erleichterung der Defäkation.
Betroffen sind etwa 10 bis 15 Prozent aller Menschen, darunter viele Frauen und ältere Menschen. Die Symptome sind vielfältig und reichen von Bauchschmerzen über Blähungen bis zu Schmerzen und einem großen Zeitaufwand bei der Entleerung.
Anatomie Dünn- und Dickdarm des Menschen sind insgesamt etwa acht Meter lang. Der Dünndarm beginnt hinter dem Magenpförtner, besitzt zahlreiche Windungen und geht in den Dickdarm über, der am After endet. Der Dünndarm ist unser wichtigster Resorptionsort. Der Dickdarm dient hauptsächlich der Rückresorption von Wasser. Unser Darm besitzt aufgrund seiner feinen Darmzotten eine Oberfläche von 400 bis 500 Quadratmetern. Zu seinen Aufgaben gehören neben der Regulation des Wasserhaushaltes und der Aufnahme von Nährstoffen aus der Nahrung auch die Produktion von Hormonen und Botenstoffen sowie die Bildung von Abwehrzellen des Immunsystems.
Notfall Darmverschluss
Eine akut einsetzende Verstopfung entwickelt sich innerhalb von wenigen Stunden bis Tagen. Vorsicht ist vor allem geboten, wenn zusätzlich Symptome wie Fieber, Erbrechen, heftige Schmerzen oder ein geschwollener Bauch auftreten, denn dann könnte ein mechanischer Darmverschluss (Ileus), die gefürchtetste Komplikation einer Obstipation, vorliegen. Unverdauter Nahrungsbrei und Stuhl stauen sich im Dünn- oder Dickdarm, sodass die Durchgängigkeit des Darms unterbrochen ist.
Auch Abknickungen im Darm, Tumoren, entzündliche oder angeborene Verengungen können einen Ileus hervorrufen. Ist die Darmbewegung durch eine Lähmung gestoppt, liegt ein funktioneller Darmverschluss vor. Ein Ileus stellt einen medizinischen Notfall dar und bedarf stets einer sofortigen ärztlichen Behandlung. Zunächst wird versucht, die Engstelle durch einen Einlauf zu lösen. Gelingt dies nicht, ist eine Operation unumgänglich.
Zahlreiche Bewohner Im menschlichen Darm tummeln sich unzählige Keime, die keineswegs nur egoistische Parasiten sind, sondern viele bedeutsame Funktionen erfüllen. Wird das Gleichgewicht der Darmmikrobiota durch Medikamente oder eine ungünstige Ernährung beeinträchtigt, kann dies die Gesundheit erheblich schädigen. Zu den Aufgaben der Darmbakterien gehören:
- die Aktivierung der Darmperistaltik
- die Immunmodulation (trophische Funktion)
- die Förderung der Verdauung durch die Bereitstellung von Enzymen (metabolische Funktion)
- die Vitaminversorgung
- die Herstellung kurzkettiger Fettsäuren
- die Neutralisation von Toxinen
- die Verdrängung pathogener Bakterien, Viren und Pilze (protektive Funktion)
- der Erhalt der Darmschleimhaut.
Multifaktorielles Geschehen Bei der Obstipation handelt es sich nicht um eine spezifische Krankheit, sondern um ein Symptom, welches unterschiedliche Ursachen haben kann. Obwohl viele Menschen unter Verstopfungen leiden, ist es ein Tabuthema. Mögliche Ursachen der Darmträgheit können Bewegungsmangel, eine ballaststoffarme Ernährung, eine zu geringe Flüssigkeitszufuhr, Störungen des Darmnervensystems sowie mechanische Behinderungen des Schließmuskels sein. In vielen Fällen kann eine eindeutige Ursache aber nicht zugeordnet werden und auch eine vermehrte Flüssigkeitszufuhr, ballaststoffreiche Ernährung und mehr Bewegung bringen keine Verbesserung. Zu einer vorübergehenden Obstipation kann es bei geänderten Lebensgewohnheiten wie zum Beispiel im Urlaub kommen.
Die chronische Obstipation wird abhängig von ihrer Ursache in die funktionelle, die kologene sowie in die anorektale Verstopfung unterteilt. Sind keine organischen Auslöser zu identifizieren, spricht man von der funktionellen beziehungsweise idiopathischen Obstipation. Hierzu kommt es oft durch einen willkürlich unterdrückten Stuhlgang, durch Stress sowie im Zusammenhang mit einem Reizdarmsyndrom. Die kologene Obstipation wird auch als slow-transit-Obstipation bezeichnet und kennzeichnet sich dadurch, dass der Darminhalt durch die Trägheit des Organs nur sehr langsam transportiert wird.
Der Fäzes hat eine harte Konsistenz und die Entleerung verzögert sich zeitlich sehr stark. Zu den Ursachen zählen Erkrankungen wie Diabetes, Multiple Sklerose oder Morbus Parkinson, eine ballaststoffarme Nahrungszufuhr, Nervenstörungen des Darms sowie die Einnahme bestimmter Arzneimittel. Die anorektale Obstipation ist auf eine Veränderung oder Störung im Bereich des Enddarms zurückzuführen. Dazu gehören die Analstenose (Afterverengung), der Rektumprolaps (Vorfall des Mastdarms), eine verminderte Sensorik der Schließmuskulatur sowie eine Rektozele (Aussackung der Mastdarmvorderwand in die Scheide).
Zur Erfassung der Stuhlkonsistenz im Stuhltagebuch dient die Bristol Stool Form Scale (BSFS), die sieben Formen des Stuhls unterscheidet.
Diagnostik Der Arzt diagnostiziert die Darmträgheit über eine ausführliche Stuhlanamnese, wobei es hilfreich sein kann, wenn der Patient zuvor ein Tagebuch über seine Defäkation sowie über die Konsistenz des Fäzes geführt hat. Manchmal wird die Transportgeschwindigkeit im Dickdarm bestimmt, indem Betroffene an sechs aufeinander folgenden Tagen kontrastmittelhaltige Kapseln schlucken und der Bauchraum am siebten Tag geröntgt wird. Der Ort, an dem die jeweiligen Kapseln gesichtet werden, gibt Aufschluss über die Geschwindigkeit der Darmbewegungen und lässt auf die Ursache der Verstopfung schließen.
Zur Abklärung der Darmträgheit gehört auch die Inspektion der Analregion, um Narben, Hämorrhoiden, Fisteln oder Fissuren möglicherweise zu diagnostizieren. Darüber hinaus sind Laboruntersuchungen (Blutbild, Urinstatus oder die Messung von Calcium, Glucose und Elektrolyten) sinnvoll. Bei Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Fieber, Übelkeit oder Erbrechen sollte eine eingehende Untersuchung des Kolons erfolgen. Weitere mögliche Untersuchungsverfahren sind ein Bauchultraschall, eine Darmspiegelung oder die Defäkografie, eine Funktionsuntersuchung des Enddarms während des Stuhlaktes mittels MRT.
Tipps für die Beratung PTA und Apotheker sollten Kunden mit Obstipation zunächst raten, die Ernährung auf eine ballaststoffreiche Kost umzustellen, ausreichend Flüssigkeit zuzuführen und auf regelmäßige körperliche Bewegung zu achten. Darmmassagen oder bewusste Atemübungen können sich auch positiv auf die Peristaltik des Organs auswirken. Allerdings ist es oft nicht möglich, die Verstopfung alleine durch eine Änderung der Lebensgewohnheiten in den Griff zu bekommen. Zur Behandlung von Verstopfungen kommen Laxanzien zum Einsatz, die in der Regel apothekenpflichtig oder sogar außerhalb der Apotheke zu erwerben, und nur selten verschreibungspflichtig sind. Das Ziel der Therapie besteht darin, den Stuhlgang in Schwung zu bringen, indem der harte Fäzes erweicht, das Stuhlvolumen erhöht oder der Transport durch den Darm beschleunigt wird.
Volumenexpandierende Laxanzien Ballaststoffe wie Leinsamen, Flohsamen beziehungsweise deren Schalen werden von den Darmbakterien oder den Darmenzymen nicht oder nur unvollständig abgebaut. Sie binden größere Mengen an Wasser im Darm, quellen auf, erweichen den Fäzes, steigern das Stuhlvolumen und fördern somit die Transportgeschwindigkeit. Meist werden die Schalen des Flohsamens verabreicht, weil sich darin die meisten Ballaststoffe befinden. Leinsamen verwendet man vorgequollen oder unbehandelt, mit gebrochener Schale oder komplett. Weisen Sie Ihre Kunden stets darauf hin, dass es bei der Einnahme von Quellmitteln wichtig ist, dem Körper ausreichend Flüssigkeit zuzuführen.
Osmolaxanzien Zu den osmotisch wirksamen Laxanzien gehören unter anderem Glaubersalz (Natrium sulfuricum) oder Bittersalz (Magnesiumsulfat). Sie sorgen aufgrund ihrer osmotischen Wirkung für eine rasche Darmentleerung, indem sie im Darm verbleiben und osmotisch bedingt Wasser im Darm zurückhalten. Der Stuhl wird weich, gleichzeitig nehmen Gewicht und Volumen der Fäzes zu. Die jeweiligen Kationen des Glauber- beziehungsweise Bittersalzes werden teilweise resorbiert und über die Nieren ausgeschieden, sodass Sie Kunden mit einer Niereninsuffizienz von der Anwendung abraten sollten.
In der Selbstmedikation kommen auch zuckerähnliche Substanzen wie Lactulose, Lactitol oder Zuckeralkohole wie Sorbitol zum Einsatz. Sie binden im Dickdarm Wasser und regen den Defäkationsreiz durch die Volumenzunahme an. Der Zweifachzucker Lactulose besteht aus Fructose und Galactose, er wird von den Darmbakterien in Milch- und Essigsäure, welche die Darmtätigkeit anregen, vergärt. Betroffene klagen bei der Anwendung gelegentlich über Nebenwirkungen wie Blähungen, Übelkeit oder Bauchschmerzen. Eine regelmäßige Einnahme der Lactulose hat mitunter eine Adaption zur Folge, sodass der abführende Effekt mit der Zeit nachlässt.
Dies ist darauf zurückzuführen, dass sich die Lactulose-verdauenden Bakterien schneller vermehren und die Substanz dadurch rascher abgebaut wird. Den Osmolaxanzien zugeordnet wird auch Macrogol (Polyethylenglykol). Als Makromolekül ist es allerding nicht osmotisch wirksam, es wirkt wie ein Quellmittel und sollte besser als synthetisches Quellmittel bezeichnet werden. Teilweise werden Macrogole mit Elektrolyten kombiniert. Durch die Elektrolyte erhält man isotonische Lösungen, die auf nüchternen Magen für die Darmschleimhaut besser verträglich sind.
Die Anwendung ist insbesondere vor Darmspiegelungen vorteilhaft, wenn Betroffene größere Mengen einnehmen müssen. Darüber hinaus soll der Zusatz einem Elektrolytverlust im Falle einer Verschiebung in Richtung einer Diarrhö vorbeugen. Zur Therapie einer Obstipation genügt (im Vergleich zur Vorbereitung auf eine Koloskopie) eine deutlich geringere Menge an Macrogol. In diesem Fall ist nicht mit Durchfall zu rechnen. Insbesondere bei Patienten mit Niereninsuffizienz, ist abzuwägen, ob der Einsatz der Elektrolyte überhaupt sinnvoll ist.
Wichtige Vorsorgemaßnahme
Die Koloskopie ist eine bedeutsame Untersuchungsmethode, bei welcher der Darm mit Hilfe eines Endoskops von innen betrachtet wird. Gleichzeitig können Gewebeproben von verdächtig aussehenden Schleimhautbereichen entnommen, Blutungen gestillt oder Polypen entfernt werden. Vor einer Darmspiegelung muss der Darm gründlich gereinigt werden. Schon einige Tage vor der Untersuchung sollten Patienten auf körnerhaltige Speisen verzichten. Am Vortag darf nach dem Mittagessen nichts mehr gegessen, aber reichlich getrunken werden. Zusätzlich nehmen Betroffene ein abführendes Mittel ein.
Antiresorptive und hydragoge Substanzen Zu dieser Wirkstoffgruppe zählen beispielsweise die Diphenole Bisacodyl und Natriumpicosulfat oder die Anthrachinone der Sennesblätter. Bei der Einnahme kommt es im Kolon zu einer Hemmung der Natrium- und Wasserrückresorption, gleichzeitig fördern die Substanzen die Ansammlung von Wasser und Elektrolyten im Darm. Sie verhindern somit die Eindickung des Stuhls und steigern die Peristaltik im Dickdarm. Bisacodyl und Natrimpicosulfat sind Prodrugs und werden teilweise nach dem Durchlaufen des enterohepatischen Kreislaufs durch die Bakterien des Dickdarms in die wirksame Substanz Diphenol umgewandelt.
Beide Wirkstoffe sind einander strukturell sehr ähnlich und unterscheiden sich lediglich in ihre Veresterung (mit Essigsäure bzw. mit Schwefelsäure). Bei oraler Gabe tritt die Wirkung der Arzneimittel nach acht bis zwölf Stunden ein, sodass die Einnahme am Abend beziehungsweise zur Nacht empfohlen wird und Betroffene den Darm am nächsten Morgen entleeren können. Die Wirkung von Bisacodyl-haltigen Zäpfchen macht sich nach 15 bis 30 Minuten bemerkbar, sodass sich diese eignen, wenn eine schnellere Erleichterung erwünscht ist.
Kein erhöhtes Krebsrisiko Die pflanzlichen Anthraglykoside der Sennesblätter erreichen unverdaut den Darm, wo die Bakterien sie in ihre eigentliche Wirkform, die Antrachinone umwandelt. Diese unterstützen den Wassereinstrom in den Darm und fördern die Motilität. Eine Daueranwendung der Sennesblätter geht mit einer sogenannten Melanosis coli, einer Schwarzfärbung oder schwarz getigerten Pigmentierung der Darmschleimhaut einher.
Die Auffälligkeit entsteht innerhalb weniger Monate und verbleibt auch nach dem Absetzen des pflanzlichen Mittels noch über eine gewisse Zeit. Der Einsatz anthrachinonhaltiger Pflanzenzubereitungen nahm in der Vergangenheit drastisch ab, weil darüber diskutiert wurde, ob Antrachinone zu Krebs führen. Doch PTA und Apotheker können ihre Kunden beruhigen: Umfangreiche Studien zeigten, dass bei der Einnahme von Antrachinon-haltigen Abführmitteln kein erhöhtes Risiko für Dickdarmkrebs besteht und dass auch die Verfärbung der Darmschleimhaut ungefährlich ist.
Flohsamenschalen können sowohl bei Verstopfung als auch bei Durchfall eingesetzt werden. Harter Stuhl wird durch aufgequollene Schalen erweicht, wässriger Stuhl wird durch Wasserentzug eingedickt.
Altes Hausmittel Rizinusöl wird als Abführmittel angewendet und hilft zuverlässig bei Verstopfungen, ohne die Magen- oder Darmschleimhaut zu reizen. Das Öl setzt sich überwiegend aus dem Triglyzerid der Ricinolsäure zusammen und verfügt ebenfalls über antiresorptive und hydragoge Eigenschaften. Je nach Dosierung läuft die Entleerung unterschiedlich rasch ab: Die Gabe eines Teelöffels wirkt etwa acht Stunden später, ein bis zwei Esslöffel führen nach circa zwei bis vier Stunden zu der gewünschten Defäkation.
Nervenreizer PrucalopridDas Prokinetikum Prucaloprid eignet sich zur Behandlung von chronischen Verstopfungen. Der 5-HT4-Rezeptorantagonist ist indiziert, wenn die Lebensstiländerung sowie herkömmliche Laxanzien keinen befriedigenden Effekt zeigen. Die Substanz verbessert durch die Stimulierung der 5-HT4-Rezeptoren in den Nerven der Dickdarmwand die Motilität, sodass die Darmpassage beschleunigt, der Darminhalt rascher befördert und die Entleerung verbessert werden. Das Arzneimittel ist rezeptpflichtig und wird nur in Ausnahmefällen verordnet.
Probiotische Mikroorganismen sind vor allem bei Kunden, die Naturheilmittel schätzen, empfehlenswert. Die Zubereitungen mit lebensfähigen Mikroorganismen wie Coli-, Milchsäure- und Bifidobakterien oder bestimmten Hefepilzen werden in Tablettenform verabreicht und beein- flussen die Darmmikrobiota positiv. Präbiotika hingegen sind pflanzliche Ballaststoffe wie Inulin oder Oligofruktose, welche die gesundheitsförderlichen Keime im Wachstum und in ihrer Funktion unterstützen. Prä- und Probiotika wirken sich positiv auf die Darmfunktion aus, da sie die Verdauung verbessern, das Immunsystem stärken und bei Diarrhö und Verstopfung helfen.
Abführen oder Spülen Ein Einlauf, zum Beispiel mit Hilfe eines Klistiers, kann ebenfalls dazu beitragen, den Darm zu entleeren. Dazu wird die Spitze des Klistiers vorsichtig in den After eingeführt und der Inhalt der Tube in den Darm eingebracht. Enthalten sind in der Regel hypertonische Lösungen osmotisch aktiver Salze, die Wasser aus der Umgebung in den Darm ziehen. Wer zum ersten Mal einen Einlauf macht, bemerkt in der Regel schon nach wenigen Millilitern Flüssigkeit einen Entleerungsdruck, sodass er sich am besten bei der Durchführung nahe der Toilette aufhält.
Bei größeren Klistieren empfiehlt es sich, sich nach der Applikation für einen kurzen Zeitraum auf die linke Seite zu legen. So muss die Flüssigkeit nicht bergauf fließen. Es gibt spezielle Miniklistiere mit dem Wirkstoff Glycerin, die auch bei Säuglingen und Kleinkindern mit Verstopfungen zugelassen sind. Eltern sollten beim Eingeben der Flüssigkeit die Beine des Kindes in Rückenlage nach oben strecken und den Rectiolenhals in den After einführen. Beim Entfernen halten sie die Tube zusammengepresst, damit der Wirkstoff nicht wieder zurückgesaugt wird. Zum Abschluss müssen auch die Gesäßbacken zusammengedrückt sein, damit die Flüssigkeit erst einmal im Darm verbleibt.
Fehlanwendung von Laxanzien
Der Missbrauch von Abführmitteln wird gelegentlich bei jungen sowie bei älteren Frauen beobachtet, die durch die Erzeugung von Durchfällen eine Gewichtsreduzierung erzwingen möchten. Ein Abusus liegt vor, wenn die Medikamente trotz fehlender Indikation eingenommen oder bei bestehender Indikation bewusst in ihrer Dosierung erhöht werden. Nur dann ist mit einem Elektrolytmangel und einem Teufelskreis in die Laxanzienabhängigkeit zu rechnen.
Sanfte Darmspülung Eine weitere Form der Darmreinigung ist die meist vom Heilpraktiker durchgeführte Colon-Hydro-Therapie, bei der etwa zehn Liter Wasser druckfrei in den Darm appliziert werden. Die Spülung ist geruchsneutral und sauber, denn die gelösten Darminhalte lassen sich über ein geschlossenes System ableiten. Während der Anwendung variiert die Temperatur der Flüssigkeit um Werte zwischen 21 bis 41 Grad Celsius.
Diese Veränderungen sollen die Darmtätigkeit aktivieren, sodass sich der Darm von älteren Kotresten sowie von schädlichen Bakterien und Pilzen trennt. Gleichzeitig massiert der Heilpraktiker den Bauch und leitet das Wasser in zuvor ertastete Problemzonen. Die Anzahl der benötigten Sitzungen liegt je nach Ernährungsweise, Gesundheitszustand und Darmkonstitution zwischen sechs und zwanzig.
Obstipation bei Kindern Leidet der Nachwuchs unter Verstopfungen, sind die Beschwerden rasch zu behandeln. Wichtig ist in solchen Fällen, einer Chronifizierung der Symptomatik sowie einem Vermeidungsverhalten aus Angst vor dem schmerzhaften Stuhlgang vorzubeugen. Für Kinder eignen sich Präparate mit Polyethylenglykolen (PEG, Macrogol), auch der Einsatz von Zubereitungen mit Lactulose ist möglich, geht allerdings im Vergleich zu PEG mit mehr Nebenwirkungen wie Blähungen oder Bauchschmerzen einher. Bereits ab dem Säuglingsalter ist auch die Behandlung mit Miniklistieren oder Glycerinzäpfchen möglich. Abführmittel für Erwachsene sind dagegen bei Kindern kontraindiziert.
Verstopfung hat einen schlechten Ruf Dass man über Obstipation nicht gerne spricht, liegt auch daran, dass noch immer viele Menschen der Meinung sind, sie hätten selbst Schuld. Bei einer gesünderen Lebensführung würde sich die Darmtätigkeit normalisieren. Auch von vielen Ärzten und in einigen Apotheken wird das noch so gesehen. Viele glauben auch, dass Verstopfung nur eine Befindlichkeitsstörung ist, die nicht behandelt werden müsse. Inzwischen weiß man es aber besser.
Fakt ist: Chronische Verstopfung ist eine Erkrankung, die meist mit einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität einhergeht. Bei den meisten Betroffenen sind Ernährung und Lebensstil normal. Laxanzien sind eine gute Option um Abhilfe zu schaffen. Werden sie bestimmungsgemäß angewendet, ist nicht mit Elektrolytverschiebungen und dem gefürchteten Teufelskreis zu rechnen – auch wenn Laxanzien über einen längeren Zeitraum oder dauerhaft eingesetzt werden.
Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 12/18 ab Seite 56.
Martina Görz, PTA, Psychologin und Fachjournalistin