WENN‘ S IM HALSE STECKENBLEIBT

Das Schlucken ist ein sehr komplexer Vorgang. Man versteht darunter das rasche und sichere Befördern unterschiedlichen Materials vom Mund über den Rachen und die Speiseröhre in den Magen. Der Schluckvorgang wird vom zentralen Nervensystem und lokalen nervösen Strukturen gesteuert, fünf unserer zwölf Hirnnerven und 25 Muskelpaare sind daran beteiligt.

Vier Phasen des Schluckens Das Schlucken kann zum Teil willentlich gesteuert werden, andere Phasen laufen automatisch oder als Reflex ab. Die einzelnen Phasen gehen fließend ineinander über.

Die orale Vorbereitungsphase: In dieser Phase wird die Nahrung in den Mund geführt, gekaut, dadurch zerkleinert und mit Speichel gemischt und zu einer schluckfähigen Portion (= Bolus) geformt. Dieser Bolus liegt dann auf dem vorderen Teil der Zunge. Die Länge dieser Phase ist sehr variabel und willentlich steuerbar. Bei älteren Menschen dauert sie im Schnitt länger als bei jüngeren.

Die orale Transportphase: Die Zunge nimmt nun eine Art Rampenform an; die Zungenspitze hebt sich, die Hinterzunge senkt sich, sodass der geformte Speisebrei nach hinten in Richtung Pharynx (Rachen) transportiert werden kann. Diese Phase dauert etwa eine Sekunde.

Die pharyngeale Phase: Sobald der Bolus den vorderen Gaumenbogen passiert hat, wird der Schluckreflex ausgelöst, der sich dann nicht mehr beeinflussen oder abbrechen lässt. Besonders kritisch ist diese Phase aus folgendem Grund: Im Kehlkopfbereich kreuzen sich Speiseröhre (Ösophagus) und Atemwege, und alle Mechanismen des Schluckreflexes haben darum das Ziel zu verhindern, dass der Bolus den falschen Weg nimmt. Hierfür wird der Eingang zur Luftröhre unter anderem durch den Kehlkopfdeckel verschlossen, und die Atmung setzt für einen kurzen Moment aus (sog. Schluckapnoe).

Die ösophageale Phase: Diese Phase beginnt, sobald der Bolus durch den oberen Schließmuskel der Speiseröhre gelangt ist, und endet mit Eintritt in den Magen. Dabei erfolgt (zumindest bei festen Bestandteilen) ein aktiver Transport durch rhythmische Kontraktionen der Muskulatur der Speiseröhre. Dies ist nicht willentlich beeinflussbar. Die Dauer dieser Phase nimmt mit dem Alter zu, von unter 20 Sekunden auf bis zu 40 Sekunden.

Stellen Sie folgende Fragen bei Verdacht auf Dysphagie
+ Haben Sie Beschwerden beim Schlucken?
+ Haben Sie ein Kloß- bzw. Fremdkörpergefühl im Hals?
+ Haben Sie Angst vor dem Schlucken bzw. verschlucken Sie sich häufig?
+ Husten oder räuspern Sie sich nach der Einnahme von Speisen oder Getränken?
+ Fällt es Ihnen schwer, einen Bissen auf einmal zu schlucken?
+ Kommt Ihnen beim Kauen oder Schlucken der Speisebrei wieder aus dem Mund heraus oder gelangt etwas davon in die Nase?
+ Befinden sich bei Ihnen nach dem Essen noch Speisereste im Mund, in den Wangentaschen oder am Gaumen?
+ Vermeiden Sie bestimmte Nahrungsmittel oder Konsistenzen?
+ Haben Sie Schwierigkeiten beim Einnehmen von Tabletten und Kapseln?

Im Zweifel flüssig statt fest! Grundsätzlich ist nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt auch der Austausch gegen eine flüssige Darreichungsform zum Beispiel aus der Pädiatrie möglich. Unter der Bezeichnung GeriaSan^® werden einige speziell für Erwachsene zugelassene altersgerechte Arzneimittel angeboten. Im Einzelfall kann auch über eine Verordnung als Individual-Rezeptur nachgedacht werden. Hier gibt es als fertige Grundlagen zum Beispiel Syrspend® oder InOrpha®, für die mit vielen Wirkstoffen auch Daten zur Stabilität und Haltbarkeit vorliegen. Hierbei muss jedoch erwähnt werden, dass laut der Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie Saftzubereitungen für Erwachsene einer Verordnungseinschränkung unterliegen.

Das heißt, der Arzt muss die Verordnung einer Saftzubereitung in der Patientenakte besonders begründen, zum Beispiel mit dem Vorliegen einer Schluckstörung. So kann bei einer Verordnung über ein Antibiotikum statt einer festen Darreichungsform auf eine entsprechende Menge Saft ausgewichen werden, ohne dass ein Regress bei höheren Kosten droht. Nicht verwendet werden sollte ein in der Alten- und Krankenpflege weit verbreitetes Hilfsmittel, der sogenannte Schnabelbecher: Dieser ist für Patienten mit Schluckstörungen denkbar schlecht geeignet, worauf man den Patienten selbst beziehungsweise Angehörige unbedingt hinweisen sollte. Zum einen verhindert der Aufsatz eine genaue Dosierung.

Außerdem wird die Lippenwahrnehmung umgangen (heiß/kalt, flüssig/sämig), und der Inhalt gelangt durch den Schnabel direkt auf einen weiter hinten liegenden Teil der Zunge, sodass weniger Zeit zum Schlucken bleibt. Zusätzlich verleitet der Schnabelbecher dazu, den Patienten im Halbsitzen oder gar Liegen trinken zu lassen, was die Gefahr des Verschluckens weiter erhöht. Eine Alternative stellt in diesem Fall ein Becher mit Nasenausschnitt dar; er vermindert die Neigung des Kopfes nach hinten, und die Lippenwahrnehmung des Inhalts ist möglich. Diese und andere Hilfsmittel findet man zum Beispiel in Sanitätshäusern.

Produkte gegen Mundtrockenheit
+ Aldiamed Mundgel Tube oder Einmalsachets, Mundspülung, Mundspray
+ Glandosane^® Spray aromatisiert oder neutral
+ LipoSaliva^® Spray
+ Saliva Natura Speichelersatzlösung
+ SR STADA Protect Mundspray
+ Xerodent^® Orange Lutschtabletten
+ Lemon Swabs

Hilfe bei Mundtrockenheit
Wie bereits erwähnt, kann auch Mundtrockenheit eine Ursache für Dysphagien sein oder diese erheblich verschlimmern. Kann der Auslöser für die Mundtrockenheit nicht behoben werden, können den Betroffenen Speichelersatzprodukte Linderung verschaffen, die in verschiedenen Darreichungsformen erhältlich sind (Mundspülung, Spray, Lutschtabletten, Wattestäbchen).

Problematische Arzneistoffe
+ Arzneistoffe, die eine Mundtrockenheit (= Xerostomie) auslösen können: Neben Diuretika sind dies vor allem Substanzen mit anticholinergen Effekten, wie z. B. Scopolamin, Trospium, Solifenacin, trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Doxepin, Antihistaminika wie Diphenhydramin und Dimenhydrinat,
+ Arzneistoffe, die die Muskulatur beeinträchtigen können: z. B. Corticosteroide und Statine,
+ Zentral wirksame Arzneistoffe mit sedierendem Effekt: z.B. Benzodiazepine, Neuroleptika (besonders Haloperidol), Opioid-Analgetika, Antiemetika (Metoclopramid),
+ Arzneistoffe, die Schleimhautirritationen in der Speiseröhre auslösen können: z. B. Tetrazykline, Bisphosphonate und NSAR.

Das Problem entdecken Hierfür ist es hilfreich, die wichtigsten Ursachen für Dysphagien zu kennen. Zum einen handelt es sich oft um eine Folge des normalen Alterungsprozesses. Daneben können neurologische Erkrankungen wie Schlaganfälle, Alzheimer-Demenz und Morbus Parkinson häufig Schluckstörungen auslösen. Und nicht zuletzt kann Dyphagie als Nebenwirkung von Arzneimitteln auftreten. Ein Problem ist, dass in den seltensten Fällen tatsächlich „Dysphagien“ als unerwünschte Arzneimittelwirkung im Beipackzettel oder in der Fachinformation aufgeführt sind.

Deshalb ist es notwendig, sich einmal bewusst zu machen, welche Wirkstoffgruppen beziehungsweise Wirkmechanismen zu Problemen beim Schlucken führen können. Ergibt sich bei Überprüfung der Medikation – gegebenenfalls in Zusammenarbeit mit einer approbierten Kollegin – ein entsprechender Verdacht, ist es sinnvoll, gezielte Fragen an den Betroffenen beziehungsweise seine Angehörigen zu stellen. Hierdurch kann man auch erreichen, dass sich die Patienten überhaupt mit diesem Thema beschäftigen.

Und ihnen wird bewusst, dass der gestörte Schluckvorgang Probleme verursachen kann, die möglicherweise auch behandlungsbedürftig sind. Neben den Beschwerden, die unmittelbar während oder nach dem Schluckvorgang auftreten, gibt es auch indirekte Anzeichen, auf die geachtet werden sollte. Hierzu zählen eine unbeabsichtigte Gewichtsabnahme, verminderte Nahrungs- und Trinkmengen, Husten, plötzliches Fieber unklarer Ursache und Lungenentzündungen.

Probleme gemeinsam lösen Wenn sich der Verdacht auf eine Schluckstörung verdichtet, sollte der Patient oder die Personen in seinem Umfeld seinen Arzt oder seine Ärztin unbedingt darauf ansprechen. Hausärzte können dann bei begründetem Verdacht weitere Untersuchungen durchführen beziehungsweise den Patienten zum Facharzt oder einer Schlucksprechstunde überweisen. Dabei werden beispielsweise Schluckversuche durchgeführt, bei denen die Art, die Menge und die Konsistenz (fest, breiförmig, flüssig) der zu schluckenden Nahrung variieren. Steht die Diagnose Dysphagie fest, sind an der Behandlung viele Berufsgruppen beteiligt, unter anderem der Hausarzt, Fachärzte wie Neurologen oder HNO-Ärzte, Pflegepersonal, Ernährungsberater, Schlucktherapeuten/Logopäden.

Die Apotheke ist mit ihrem Fachwissen gefragt, wenn es zum Beispiel darum geht, alternative Darreichungsformen zu finden oder ein Arzneimittel besser schluckbar zu machen. Denn was für die Mitarbeiter in der Apotheke selbstverständlich ist, ist vielen Patienten (und oft auch Fachleuten aus anderen Bereichen wie Pflegepersonal oder Ärzten) nicht klar: Nicht jede Tablette ist teilbar! Nicht jede Kerbe ist eine Bruchkerbe, manchmal können Tabletten zwar zur besseren Schluckbarkeit zerbrochen, aber nicht in dosisgleiche Hälften geteilt werden. Mindestens genauso kritisch sollte das Mörsern von Tabletten hinterfragt werden.

Hier wird möglicherweise ein Überzug zerstört. Entsprechende Informationen findet man beispielsweise in der Fachinformation oder in Datenbanken wie der Gelben Liste. Ist das Zerkleinern zulässig, sollten Patienten, Angehörige, und aber auch Mitarbeiter von Pflegediensten darauf hingewiesen werden, dass das Einatmen der entstehenden Stäube unbedingt vermieden werden sollte. Besonders wichtig ist dies natürlich bei CMR (cancerogenen/mutagenen/reproduktionstoxischen)-Substanzen. Hierfür sollte auf jeden Fall ein geschlossener Mörser verwendet werden. Im Einzelfall kann auch ein Schluckgel oder sogenannte Coats, die über die Kapsel oder die Tablette gezogen werden, empfohlen werden. Eine bessere Methode stellt oft das Suspendieren der Tabletten in Wasser unmittelbar vor der Einnahme dar. Auch hier ist eine kurze Recherche in einer Fachdatenbank sinnvoll.

Aspirationssymptome 
+ Direkte Symptome (vor, während oder nach dem Schlucken): Husten, gurgelndes Atemgeräusch, veränderte Stimme
+ In schweren Fällen Zyanose (Blaufärbung der Gesichtshaut), Tachykardie (Pulsbeschleunigung)
+ Indirekte Symptome stehen nicht im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit dem Schlucken. Zeitversetzt beobachtet man: verstärkte Verschleimung, Temperaturerhöhungen unklarer Ursache, brodelndes Atemgeräusch, Stimmveränderungen, Kurzatmigkeit
+ In schweren Fällen akute Entzündung der Schleimhäute der Bronchien (Bronchitis) bis hin zur Lungenentzündung (Pneumonie) durch das „Einatmen“ der Fremdpartikel in die Lunge
+ Durch den zeitlichen Abstand zwischen der Schluckstörung einerseits und dem Auftreten einer Pneumonie wird häufig der Zusammenhang nicht erkannt – mit fatalen bis hin zu tödlichen Folgen. Schildern Patienten oder deren Angehörige also solche Symptome, sollten Apothekenmitarbeiter unbedingt hellhörig werden und gezielt auf das mögliche Vorlie