Wechseljahre
WECHSELHAFTE ZEITEN
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Die Wechseljahre beginnen schleichend und meist unbemerkt. Allmählich versiegt die Produktion der weiblichen Hormone, was hormonelle Schwankungen und Umstellungen nach sich zieht. Körperliche und psychische Symptome stellen sich ein, die von den Frauen nicht immer sofort mit den Wechseljahren assoziiert werden. Oft ist es schwierig, die auftretenden Beschwerden von denen des normalen Alterungsprozesses zu unterschieden. Erst wenn sich Unregelmäßigkeiten im Zyklus zeigen, die auch mit einem Ausbleiben der Regelblutung (Menstruation) einhergehen können, wird es den meisten klar: Jetzt sind sie mittendrin – mitten in den Wechseljahren.
Ein neuer Lebensabschnitt beginntDer Begriff Wechseljahre verdeutlicht anschaulich, dass es sich um eine jahrelang andauernde Übergangsphase handelt. Es ist die Zeit des Übergangs von der reproduktiven Phase bis zum Erlöschen der Fähigkeit zur Fortpflanzung. Da die Funktion der Eierstöcke (Ovarien) allmählich rückläufig ist, erstreckt sich dieser Prozess über einen langen Zeitraum. Durchschnittlich dauert diese Zeitspanne ungefähr zehn Jahre. Doch ist die Dauer der Wechseljahre individuell sehr unterschiedlich und nicht vorhersehbar. Während sich die hormonellen Schwankungen bei einigen Frauen lediglich wenige Jahre (zwei bis sieben Jahre) bemerkbar machen, haben andere bis zu 15 Jahre lang damit zu tun.
Der medizinische Begriff Klimakterium stellt den Wandel in den Vordergrund, den eine Frau in dieser Zeit erlebt. Klimakterium leitet sich von dem griechischen Wort klimaktér = „Stufenleiter, kritischer Zeitpunkt im Leben“ ab und beinhaltet die Vorstellung, dass der Höhepunkt des Lebens erreicht, wenn nicht gar überschritten ist. Doch neben dieser eher negativen Bewertung impliziert der Begriff gleichzeitig, dass sich durch die gravierenden Veränderungen im weiblichen Hormonhaushalt eine Entwicklung im Leben der Frau vollzieht, die auch eine Chance zu einem positiven Neuanfang mit sich bringt.
Individueller WechselSchließlich sind die Wechseljahre keine Krankheit. Die Phase der hormonellen Umstellung ist ein natürlicher Vorgang, der zum Leben einer Frau gehört. Allerdings werden die damit einhergehenden Veränderungen von jeder Frau anders empfunden. Während die Wechseljahre an einigen beinahe spurlos vorbeizugehen scheinen, werden sie von anderen als äußerst unangenehm erlebt. Allgemein wird beschrieben, dass ein Drittel aller Frauen nahezu beschwerdefrei bleibt. Ein weiteres Drittel leidet nur leicht und lediglich jede dritte Frau berichtet über so starke körperliche und psychische Beschwerden, dass sie eine Behandlung benötigt.
Von einem Climacterium praecox spricht man bei Erlöschen der Ovarialfunktion vor dem 40. Lebensjahr.
Abschied von der FruchtbarkeitDefinitionsgemäß enden die Wechseljahre ein Jahr nach der letzten Menstruation, die auch als Menopause bezeichnet wird. Sie ist das deutlichste Signal für die hormonelle Veränderung und der Beginn der Unfruchtbarkeit. Die Menopause stellt einen entscheidenden Einschnitt im Leben einer Frau dar, denn sie unterteilt ihr Leben in einen Abschnitt vor und einen nach der Menopause. Der Eintritt variiert bei jeder Frau und ist nur rückblickend feststellbar, nachdem die Regelblutung in zwölf aufeinanderfolgenden Monaten ausgeblieben ist.
Gewöhnlich erleben die Frauen die Menopause zwischen dem 45. und 55. Lebensjahr, das Durchschnittsalter liegt in Europa zwischen 51 und 52 Jahren. Verschiedene Einflussgrößen bestimmen den Zeitpunkt. Neben der genetischen Prädisposition spielen auch Lebensgewohnheiten eine Rolle. So geht Rauchen oder eine vegetarische Ernährung mit einer früheren Menopause einher. Hingegen ist das Menopausenalter bei dickeren Frauen aufgrund ihres Estrogendepots in den Fettpolstern durchschnittlich höher als bei sehr schlanken.
Prämenopause Die Jahre vor der Menopause werden als Prämenopause bezeichnet. In dieser Zeit lässt die Funktion der Ovarien allmählich nach. In ihnen reifen nicht mehr regelmäßig Eizellen heran oder es bleibt trotz Reifung der Eisprung aus. Die Regelblutung findet noch statt, aber es kommt zu Unregelmäßigkeiten im Zyklus. Typischerweise verkürzt sich die durchschnittliche Zykluslänge und es treten zu häufige Blutungen (Polymenorrhoe), starke Blutungen (Hypermenorrhoe) sowie verstärkte Blutungen auf, die zudem noch lange andauern (Menorrhagie).
Einige Frauen leiden zudem unter dem Prämenstruellen Syndrom (PMS), das sich vor allem in der zweiten Zyklushälfte mit Kopfschmerzen, Wassereinlagerungen, Spannungsgefühlen und Schmerzen in den Brüsten (Mastodynie) bemerkbar macht. Hervorgerufen werden diese Beschwerden durch sinkende Progesteronspiegel, die das Verhältnis zwischen Estrogenen und Progesteron aus dem Gleichgewicht bringen und eine relative Estrogendominanz bedingen. Weitere typische Symptome der ersten Phase der Wechseljahre sind Reizbarkeit und Schlafstörungen sowie bereits gelegentlich auftretende Hitzewallungen.
Perimenopause Der Zeitraum von wenigen Jahren vor und ein Jahr nach der Menopause wird als Perimenopause definiert. Er ist durch ausgeprägte Hormonspiegel-Schwankungen gekennzeichnet. In dieser Phase wird die Produktion von Estrogenen massiv reduziert und die des Progesterons ganz eingestellt. Dadurch ist die Perimenopause durch verstärkte Zyklusschwankungen geprägt. Die Blutungen können zu häufig, aber auch zu selten (Oligomenorrhoe) sein. Neben verlängerten und verstärkten Blutungen sind auch Dauerblutungen (Metrorrhagie) möglich. Die Anzahl der Zyklen ohne Eisprung steigt. Dieser Prozess wird von ausgeprägten Wechseljahresbeschwerden begleitet.
Jetzt sind Hitzewallungen keine Seltenheit mehr. Sie zählen zu den typischsten Anzeichen der hormonellen Umstellung und gelten als Leitsymptom. Gleichzeitig werden sie meist als die unangenehmste Auswirkung der Wechseljahre empfunden. Ihre Intensität und Länge ist individuell: Sie können nur wenige Sekunden aufblitzen, aber auch mehrere Minuten andauern. Dabei bricht bei einigen Frauen regelrecht der Schweiß aus. Hautrötung, Herzrasen, Schwindel sowie Angstgefühle können weitere Begleiter sein. Andere verspüren lediglich ein leichtes Wärmegefühl oder nasse Nasenflügel.
Zu Anfang kommen die Hitzewellen meist nur nachts, später sind sie auch tagsüber vorhanden, wobei manche Frauen nur ein oder zwei Hitzewallungen am Tag verspüren, während andere bis zu 30 Mal am Tag unter ihnen leiden. Ursache für die unangenehmen Temperaturschwankungen ist die nachlassende Estrogenproduktion, die eine Störung des Regulationszentrums für Körpertemperatur und Stimmungslage im Hypothalamus bedingt. Daher leiden einige Frauen in dieser Zeit auch verstärkt unter erhöhter Reizbarkeit, Stimmungsschwankungen bis hin zu depressiven Verstimmungen.
Postmenopause Ein Jahr nach der Menopause beginnt die Postmenopause, in der die Estrogenspiegel stark abfallen. Während die vasomotorischen Symptome wie Hitzewallungen und Schweißausbrüche lediglich kurzfristige Folgen des Hormonmangels sind und allmählich wieder nachlassen, kommen im weiteren Verlauf organische Beschwerden mit langfristigen Folgen hinzu. Sie betreffen vor allem Haut und Haare sowie die Schleimhäute des Urogenitaltrakts, den Knochen- und Gelenkapparat sowie den Fettstoffwechsel und das Herz-Kreislaufsystem. Diese Veränderungen haben bereits in der Perimenopause ihren Anfang genommen, in der Postmenopause und der Zeit danach bleiben sie jedoch dauerhaft bestehen.
Während der Postmenopause versiegt die Estrogenproduktion in den Ovarien schließlich ganz. Nur noch das Fettgewebe und die Nebennierenrinde stellen weiterhin kleine Mengen an Estrogen her, weshalb geringe Estrogenspiegel auch noch nach den Wechseljahren vorhanden sind. Die ovariale Produktion männlicher Hormone lässt dagegen weniger nach, sodass es durch ein relatives Überwiegen der Androgene zu gewissen Vermännlichungserscheinungen wie einer vermehrten Gesichtsbehaarung an Oberlippe und Kinn und einem Ausdünnen der Haare auf der Kopfhaut bis hin zu verstärktem Haarausfall kommen kann. Die Postmenopause reicht etwa bis zum 65. Lebensjahr. Der darauffolgende Zeitraum wird als Senium bezeichnet.
Langzeitfolgen des Hormonmangels Die sinkenden Estrogenspiegel führen zu Rückbildungen im Bereich der Harnwege und Geschlechtsorgane. Die Schleimhäute der Scheide, der Blase und Harnwege verlieren an Feuchtigkeit und werden dünner und empfindlicher, was vaginale Infektionen und Harnwegsinfekte begünstigt und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr mit sich bringen kann. Ebenso werden die Augen trockener und neigen zu Bindehautentzündungen. Feuchtigkeit fehlt auch im Knorpel der Gelenke, sodass die Frauen vermehrt unter Gelenkbeschwerden leiden. Zudem verändert sich die Struktur und Qualität der Haut. Ein Abbau von kollagenen und elastischen Fasern löst eine verringerte Elastizität und Dicke der Haut aus, was sich nicht nur mit Konturverlust und Faltenbildung im Gesicht bemerkbar macht.
Zudem erschlafft das Gewebe an Bauch und Oberschenkeln ebenso wie das der Blase und Gebärmutter, sodass vor allem nach mehreren Geburten Harninkontinenz oder Gebärmuttersenkung unangenehme Folgen sein können. Mit sinkendem Estrogenspiegel verringert sich auch der Grundumsatz und es kommt zur Gewichtszunahme. Dabei verändert sich die Figur: Die zum großen Teil aus Fettgewebe bestehenden Brüste werden größer, die Taille gewinnt an Umfang, der Bauch wird runder und der Po flacher. In der Postmenopause sind zudem durch den Estrogenmangel Veränderungen im Knochenstoffwechsel und damit ein Verlust an Knochenmasse typisch, was osteoporotische Knochenbrüche begünstigt. Darüber hinaus gleicht sich das Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen aufgrund der fehlenden kardiovaskulären Schutzfunktion der Estrogene dem der Männer an. Bei vielen Frauen stellt sich ein erhöhter Blutdruck ein, auch werden Fettstoffwechselstörungen häufiger diagnostiziert.
Hormone im Umbruch
Ein kurzer Einblick in die hormonellen Abläufe erläutert die Wechseljahresbeschwerden. Zu Beginn der Wechseljahre kommt es aufgrund der allmählich nachlassenden Ovarialfunktion zu einem verzögerten beziehungsweise gestörten Heranreifen des Eibläschens (Follikel), was eine verringerte Produktion des Gelbkörperhormons Progesteron zur Folge hat. Progesteron wird normalerweise nach dem Eisprung aus dem aufgerissenen Follikel, der dann als Gelbkörper bezeichnet wird, hergestellt. Die unzureichende Produktion von Progesteron in der zweiten Zyklushälfte wird als Gelbkörperschwäche (Lutealinsuffizienz) bezeichnet.
Sie kennzeichnet die erste Phase der Wechseljahre und geht mit Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Schlafstörungen sowie gelegentlichen Hitzewallungen einher. Durch die sinkenden Progesteronspiegel gerät das Verhältnis zwischen Estrogen und Progesteron aus dem Gleichgewicht. Es überwiegt nun das Estrogen im Verhältnis zum Progesteron (relative Estrogendominanz), was sich mit PMS-Beschwerden bemerkbar machen kann. Zu Anfang der Perimenopause können auch die Estrogenspiegel absolut erhöht sein. Da die Eisprünge immer häufiger ausfallen, wachsen nicht geplatzte Follikel immer weiter, die als Ort der Estrogenproduktion immer mehr Estrogen herstellen.
Diese Eibläschen sind im Ultraschall als Zysten sichtbar. In Folge wird zudem die Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) immer höher aufgebaut, was starke und lange Blutungen nach sich zieht. Darüber hinaus können zwischendurch leichte Durchbruchsblutungen (Zwischenblutungen) auftreten, bei denen die oberen Schichten des Endometriums abbluten. Parallel zum Progesteronrückgang sinkt die Estrogenproduktion. Am Anfang versucht die Hirnanhangdrüse (Hypophyse) die sinkenden Estrogenspiegel mit einer verstärkten Ausschüttung des Follikel stimulierenden Hormons (FSH) zu kompensieren. FSH regt die Eizellreifung und damit die Hormonproduktion in den Ovarien an.
Somit sind typischerweise die FSH-Werte in der Perimenopause erhöht. Aufgrund der gesteigerten FSH-Produktion kommt es häufig auch gleichzeitig zum Sprung mehrerer Eier. Damit steigt die Wahrscheinlichkeit für die Frau schwanger zu werden, erklärt aber auch die überdurchschnittlich häufigen Zwillingsgeburten bei Frauen über 40 Jahren. Auf Dauer schafft es der Organismus aber nicht, durch die vermehrte FSH-Bildung den Estrogenspiegel auf hohem Niveau aufrecht zu erhalten. Die Ovarialfunktion lässt weiter nach und die Eisprünge bleiben immer öfter aus bis schließlich alle vorhandenen Eizellen aufgebraucht sind. Schließlich kommt die Estrogenproduktion ganz zum Erliegen.
Therapie gegen Hitzewallungen und Co. Gegen Wechseljahresbeschwerden stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung. Die Frau kann zwischen lokalen, oralen und transdermalen Hormonen sowie pflanzlichen Alternativen wählen. Während früher relativ bedenkenlos Hormonpräparate Mittel der Wahl waren, erfolgt ihre Verschreibung heute nur noch sehr restriktiv. Der Nutzen und die Risiken einer Hormonbehandlung wurden in den vergangenen Jahren immer wieder in Studien untersucht und diskutiert. Inzwischen wird auch nicht mehr von einer Hormonersatztherapie, sondern von einer Hormontherapie gesprochen. Die neue Begrifflichkeit soll deutlich machen, dass Hormone nicht substituiert werden, um physiologische Verhältnisse wiederherzustellen. Auch besteht kein krankhafter Mangel an Hormonen, der ausgeglichen werden sollte. Vielmehr handelt es sich bei der Gabe von Hormonen um eine Zusatztherapie, die den Leidensdruck der Frauen verringern soll.
Hormone ja oder nein So individuell die Art und Ausprägung der Wechseljahresbeschwerden und damit auch die Stärke des Leidensdruckes einer Frau sind, so einzigartig ist heute auch eine Therapie sowohl auf die gesundheitlichen Risiken als auch auf die Bedürfnisse der Frau abgestimmt. Nicht jede Frau benötigt, möchte oder darf eine hormonale Therapie bei Wechseljahresbeschwerden erhalten. Eine Hormontherapie erfolgt heute nur noch nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung. Das bedeutet, dass Hormone nur verordnet werden, wenn keine Kontraindikationen vorliegen (z. B. vorbestehende Herz-Kreislauferkrankungen, ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs) und die Frau gleichzeitig derart stark unter Wechseljahresbeschwerden leidet, dass ihre Lebensqualität massiv eingeschränkt wird.
Die Entscheidung für und wider Hormone erfolgt also immer im Einzelfall nach gründlicher – von Arzt und Frau gemeinsam getroffener – Abwägung. Die sich derzeit in Überarbeitung befindenden Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V. (DGGG) sehen vor, dass eine Hormontherapie zeitnah nach der Menopause durchgeführt wird. Dabei sollte sie so kurz wie möglich (circa drei bis fünf Jahre) und so niedrig dosiert wie nötig erfolgen. Dann gehen die Experten nach derzeitiger Datenlage davon aus, dass Frauen mit moderaten bis schwerwiegenden Symptomen, die nicht mit speziellen Risikofaktoren oder Vorerkrankungen belastet und bei Beginn der Therapie jünger als 60 Jahre alt sind, von einer hormonellen Behandlung profitieren können.
Als Indikationen befürworten die Leitlinien Hitzewallungen und vaginale Trockenheit, wobei bei letzterer eine vaginale Applikation bevorzugt wird. Zudem wird eine systemische Therapie zur Vorbeugung der Osteoporose angeraten, wenn ein hohes Frakturrisiko sowie eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen gegenüber anderen zur Osteoporoseprävention zugelassenen Arzneimitteln besteht. Hormone sollen hingegen nicht zur Prävention oder Behandlung anderer Symptome (z. B. Primär- oder Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit, Alterungsprozesse der Haut) eingesetzt werden. Eine Ausnahme sind rezidivierende Harnwegsinfektionen. Um ihnen vorzubeugen, empfehlen die Leitlinien eine vaginale Anwendung von Estrogenen.
Wechseljahresbeschwerden werden vor allem durch den Abfall des Estrogenspiegels hervorgerufen.
Lieber kleben oder schmieren Eine Hormontherapie in den Wechseljahren erfolgt entweder als Monotherapie nur mit Estrogenen oder in Kombination mit einem Gestagen, wobei letzteres nur bei Frauen mit Gebärmutter notwendig ist. Die Hormone sind in fixen Kombinationen oder einzeln verfügbar. Dabei existieren verschiedene Darreichungsformen für die systemische und lokale Anwendung. Gestagene werden meist als Tablette eingenommen, alternativ kann auch eine Gestagenspirale eingesetzt werden. Praktiziert wird auch eine vaginale Anwendung, die allerdings in der Hormontherapie nicht zugelassen ist. Estrogene sind für die systemische Therapie als Tabletten, Pflaster und Gele erhältlich.
Daneben existieren estrogenhaltige Vaginalcremes, -tabletten, -ovula oder -zäpfchen für die lokale Applikation. Zudem gibt es einen estrogenhaltigen Vaginalring aus Silikon, der für drei Monate in die Scheide eingelegt wird und kontinuierlich geringe Hormonmengen abgibt. Immer häufiger werden Pflaster und Gele verordnet, da bei der transdermalen Hormonanwendung aufgrund des fehlenden First-pass-Effektes das Thromboserisiko geringer zu sein scheint als unter oraler Gabe. Wenn die Symptomatik im Intimbereich im Vordergrund steht (z. B. Scheidentrockenheit, Infektionen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr), wird zunehmend die vaginale Applikation eines reinen Estrogens präferiert, da so geringere Hormondosen als bei der systemischen Gabe nötig sind.
Hormonfreie AlternativenOftmals können bereits estrogenfreie, feuchtigkeitsspendende Zubereitungen (z. B. mit Milch- oder Hyaluronsäure) bei der Behandlung vaginaler Trockenheit eine ausreichende Linderung bringen. Es steht eine Vielzahl von Gleitgelen, -cremes oder -zäpfchen zur Auswahl. Viele Frauen suchen auch prinzipiell – und nicht nur, wenn Hormone kontraindiziert sind – nach hormonfreien Behandlungsoptionen. Bei leichten bis moderaten Symptomen kann ein Therapieversuch mit Phytotherapeutika lohnenswert sein. Allerdings ist ihre Bewertung nicht einfach, da keine allgemeinen Expertenempfehlungen existieren, die bei der Auswahl unter der Vielzahl auf dem Markt befindlichen pflanzlichen Präparaten behilflich sein könnten.
Problem ist eine uneinheitliche Datenlage. Nur wenige pflanzliche Optionen sind als Arzneimittel zugelassen (z. B. Präparate mit Traubensilberkerze, Sibirischer Rhabarber). Aber auch bei diesen gibt es Unterschiede: Während Extrakte aus dem Rhizom der Traubensilberkerze gut untersucht sind, können die Langzeitwirkungen und Risiken beim Sibirischen Rhabarberextrakt bislang noch nicht ausreichend beurteilt werden. Besonders schwierig ist die Be- urteilung der Nahrungsergänzungsmittel (NEM), für die anders als bei Arzneimitteln keine Studien zur Dokumentation ihrer Wirksamkeit und Unbedenklichkeit notwendig sind (z. B. Präparate mit Soja, Rotklee). Da Soja und Rotklee Isoflavone mit einer schwach phytoestrogenen Wirkung enthalten, ist derzeitiger Stand, ihre Einnahme bei hormonabhängigen Tumoren nicht zu empfehlen.
Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 08/19 ab Seite 14.
Gode Chlond, Apothekerin