NEUE STRATEGIEN IN DER REFLUXTHERAPIE

PPIs sind zweifellos der etablierte Standard in der medikamentösen Therapie der GERD. Das gilt für die Dauer- wie für die Bedarfsmedikation. Doch etwa 30 % der Patienten zeigen keinen ausreichenden therapeutischen Effekt auf die PPI-Einnahme und ein Fünftel ist unzufrieden mit der PPI-Therapie.¹ Teils wünschen Patienten auch keine Langzeitbehandlung mit PPI. Einstimmig konstatierten die Experten des Symposiums: Ein Umdenken im Refluxmanagement ist erforderlich. „In-zwischen gibt es weitere Behandlungsansätze auf Basis neuer Studien“, läutete der Vorsitzende des Symposiums, Prof. Dr. Wolfgang Fischbach, Aschaffenburg, die Expertendiskussion ein. Die Therapieoption Alginat (z.B. Gaviscon) wurde von den Experten sowohl in der Add-On Therapie bei Symptomdurchbruch als auch in der Step-Down und in der Monotherapie empfohlen. Durch seinen mechanischen Wirkmechanismus kann Alginat die sogenannte „Acid Pocket“ abdecken, die sich postprandial auf dem Mageninhalt bildet. Damit kann der Reflux gut kontrolliert werden.

In jedem Fall sollte eine Indikation für einen PPI kritisch überprüft und gegebenenfalls sollte ein PPI auch abgesetzt werden, so die Kernaussage des Vortrags von Prof. Dr. Joachim Labenz, Sie-gen. Insgesamt hat sich der PPI-Verbrauch in den letzten 14 Jahren fast versiebenfacht.² Ein wesentlicher Faktor dafür ist die Verordnung ohne bestehende Indikation. Eine Langzeittherapie mit PPI ist für Patienten mit Refluxkrankheit indiziert. Aber im Einzelfall sollte bei einer langfristig stabi-len Remission auch ein Auslassversuch erfolgen.³ Das Absetzen eines PPIs kann sich bei abrup-tem Absetzen problematisch gestalten, da sich ein sogenannter Säure-Rebound entwickeln kann, der weitere Beschwerden auslöst. „Bei entsprechendem Leidensdruck kann in dieser Phase ein Alginat zur Symptombehandlung empfohlen werden“, so Labenz. Zum Absetzen eines PPI wird ein langsames Ausschleichen der Therapie (Step-Down) empfohlen, um dem Säure-Rebound vorzu-beugen.

Privatdozentin Dr. Ulrike von Arnim, Magdeburg, verwies darauf, dass die Säurehemmung durch PPI alleine bei Patienten oftmals nicht zu einer zufriedenstellenden Symptomkontrolle führe. „Hier besteht Handlungsbedarf. Ein Alginat eliminiert postprandial eingenommen die Acid Pocket und ist damit eine adäquate Therapieoption, um den Patienten beschwerdefrei zu bekommen“, so von Arnim. Studien belegen, dass Alginat als Add-On bei unzureichendem PPI-Effekt Refluxsymptome deutlich verbessern kann.^4,5 Auch über die Hälfte der Teilnehmer des Symposiums gaben bei der TED-Abstimmung an, bei persistierenden Symptomen trotz PPI zusätzlich ein Alginat postprandial zu empfehlen.

Das aus Patientensicht wichtigste Therapieziel im GERD-Management ist die adäquate Symptomkontrolle, so Labenz. Für eine effektive Symptomkontrolle kann eine individuelle Entscheidung für einen PPI mit Alginat als Add-On bei Symptomdurchbruch oder eine Monotherapie mit Alginat erfolgen. Über 90 % der Patienten haben eine nicht-erosive Refluxkrankheit (NERD) oder eine leichte erosive Ösophagitis, bei der eine Symptomkontrolle ausreichend ist. Bei 25 % der GERDPatienten besteht jedoch ein Risiko für eine Progression.⁶ „PPI haben bisher nicht verhindert, dass GERD, Barrett-Ösophagus und Karzinome an Häufigkeit zugenommen haben“, betonte Labenz. Bei der Identifizierung dieser Patienten ist zu beachten, dass die Symptome kein geeigneter Risikomarker sind und keinen Rückschluss auf einen Befund der Speiseröhre erlauben, so Labenz. Deshalb sollten spezifische Risikofaktoren für die Refluxkrankheit wie Alter, männliches Geschlecht, Übergewicht, Rauchen, weiße Hautfarbe oder ein negativer Helicobacter-pylori-Befund berücksichtigt werden. Bei langjährigen Symptomen sollten in jedem Fall bei Männern über 50 Jahren und bei Frauen über 70 Jahren eine Endoskopie durchgeführt werden.

Auch schwangere Patientinnen, die unter Sodbrennen leiden, können von einer Alginattherapie profitieren. „Alginat ist in der Schwangerschaft zugelassen“, betonte Prof. Dr. Stephan Miehlke, Hamburg-Eppendorf. Studiendaten zeigen, dass fast zwei Drittel der Studienteilnehmerinnen die Alginattherapie als „sehr gut“ klassifizierten.⁷ Auch bei Refluxsymptomen in der Nacht und daraus resultierende Schlafstörungen, wovon bis zu 40 % der PPI-refraktären Patienten betroffen sind1, kann Alginat helfen. Eine zusätzliche Alginat-Therapie ist in diesem Fall laut von Arnim sinnvoll. Denn die physikalische Schutzbarriere legt sich sowohl im Stehen als auch im Liegen auf den Mageninhalt und kann den Reflux kontrollieren.⁸

Die Experten waren sich einig, dass mit Alginat eine vielseitige und empfehlenswerte Therapieoption besteht, um bei Refluxbeschwerden eine effektive Symptomkontrolle zu erreichen.

Gaviscon Dual 250 mg / 106,5 mg / 187,5 mg Kautabletten
Gaviscon Dual 500 mg / 213 mg / 325 mg Suspension zum Einnehmen
Gaviscon Dual 500 mg / 213 mg / 325 mg Suspension zum Einnehmen im Beutel
Gaviscon Advance Pfefferminz 1000 mg/200 mg Suspension zum Einnehmen im Beutel Zusammensetzung: Dual 1 Kautablette enth.: Wirkstoffe: 250 mg Natriumalginat, 106,5 mg Natriumhydrogencarbonat und 187,5 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Macrogol 20 000, Mannitol (Ph.Eur.), Copovidon, Acesulfam-Kalium, Aspartam (E 951), Pfefferminzaro-ma, Azorubin (E 122), Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Xylitol (enthält Carmellose-Natrium). Dual 10 ml Suspension enth.: Wirkstoffe: 500 mg Natriumalginat, 213 mg Natriumhydrogencarbonat und 325 mg Calciumcarbonat. Sonst. Best: Carbomer 974 P, Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218), Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216), Saccharin-Natrium, Pfefferminzaroma, Natriumhydroxid, Gereinigtes Was-ser. Advance 10 ml Suspension enth.: Wirkstoffe: 1 g Natriumalginat, 0,2 g Kaliumhydrogencarbonat. Sonst. Best.: Calciumcarbonat; Carbomer 974 P; Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216); Saccharin-Natrium; Pfefferminz-Aroma (enthält Menthol); Natriumhydroxid zur pH-Einstellung; gereinigtes Wasser. Anwendungsgebiete: Behandlung der säurebedingten Symptome des gastroösophagealen Reflux wie Sodbrennen, saures Aufstoßen, Dyspepsie z.B. nach den Mahlzeiten oder während der Schwangerschaft. Advance zusätzlich: bei Patienten mit Symptomen in Zusammenhang mit einer Refluxösophagitis. Gegenanzeigen: Gaviscon darf nicht eingenommen werden bei Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe, Menthol oder einen der sonstigen Bestandtei-le. Dual Kautabletten zusätzlich: Überempfindlichkeit gegen Azorubin. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Überempfindlichkeit gegen Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). Nebenwirkungen: Sehr selten: anaphylaktische oder anaphylaktoide Reaktionen, allergische Reaktionen wie Urtikaria. Bei entsprechend sensibilisierten Patienten können durch Menthol Überempfindlichkeitsreaktionen (einschließlich Atemnot) ausgelöst werden. Dual Suspension und Kautabletten zusätzlich: Sehr selten: Bauchschmerzen, Säure-Rebound, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen; juckender Hautausschlag. Nicht bekannt: Alkalose, Hyperkalzämie, Milch-Alkali-Syndrom (dies tritt gewöhnlich auf, wenn die empfohlene Dosis überschritten wird); respiratorische Effekte wie Bronchos-pasmus; Obstipation. Advance zusätzlich: Sehr selten: respiratorische Effekte wie Bronchospasmus. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat und Propyl-4-hydroxybenzoat können Überempfindlichkeitsreaktionen, auch Spätreaktionen, hervorrufen. Dual Kautabletten zusätzlich: Azorubin kann allergische Reaktionen hervorrufen. Warnhinweise: Enthält Natriumverbin-dungen, Menthol. Dual Suspension und Advance zusätzlich: Methyl-4-hydroxybenzoat (E 218) und Propyl-4-hydroxybenzoat (E 216). Dual Kautabletten zusätzlich: Aspartam (E 951), Azorubin (E 122). Advance zusätzlich: Kaliumverbindungen. GAVD0039 Reckitt Benckiser Deutschland GmbH – 69067 Heidelberg

¹ Labenz J. et al. 2016. MMW Fortschr Med 2016; 158 (Suppl. 4):7-11.
² Mössner J. Arzneiverordnungsreport 2012 und 2017.
³ Koop H. et al. 2014. Z Gastroenterol. 52(11): 1299–1346.
⁴ Reimer C. et al. 2016. Aliment Pharmacol Ther; doi: 10.1111/apt.13567.
⁵ Labenz J. Alginat als Add-on bei GERD mit unzureichendem PPI Effekt: Die LOPA III Studie. Posterpräsentation DGIM 2017.
⁶ Malfertheiner et al. 2012 Aliment Pharmacol Ther; 35 (1):154-64
⁷ Strugala V. et al. 2012. ISRN Obstet Gynecol. 2012: 481870.
⁸ Sweis R et al. 2013. Aliment. Pharmacol. Ther. 37(11): 1093-1102.