FUSS- & NAGELPILZ

Mit den ersten Sonnenstrahlen kommen vermehrt Betroffene mit Fuß- und Nagelpilz in die Apotheke. Sie suchen nach raschen Lösungen, um ihre Füße wieder gesund in offenen Schuhen präsentieren zu können. Doch nicht immer lässt sich der Pilz schnell eliminieren. Während infizierte Haut an den Füßen schon in vier Wochen effektiv behandelt werden kann, benötigt ein erkrankter Nagel mehrere Monate bis er pilzfrei und schön nachgewachsen ist.

Häufigste dermatologische Erkrankung Juckreiz und Brennen, rote, schuppende, aufgequollene Haut und Bläschenbildung oder verfärbte, brüchige Nägel – das alles können Symptome einer Pilzinfektion an den Füßen sein. In 90 Prozent der Fälle sind Fadenpilze (Dermatophyten) die Übeltäter, daneben kommen Hefe- (z. B. Candida albicans) und Schimmelpilze (z. B. Scopulatriopsis brevicaulis) als Auslöser infrage.

Die durch Dermatophyten ausgelösten Pilzinfektionen an der freien Haut einschließlich der Nägel werden als Tinea bezeichnet und zählen zu den häufigsten Hauterkrankungen. Man geht davon aus, dass in Deutschland jeder Dritte ein Mal in seinem Leben von Fußpilz betroffen ist. Unter Nagelpilz leidet rund jeder Fünfte und bei den über 65-jährigen weist sogar fast jeder Zweite eine Pilzinfektion der Nägel auf.

Nicht immer erkannt Dermatophyten siedeln sich in totem Material, also in oberflächlichen Hautschichten der Epidermis, Haare und Nägel an, wo sie sich von Kohlenhydraten und Hornmaterial (Keratin) ernähren. Da die Infektion anfänglich sehr entzündungsarm verlaufen kann, werten viele die erkrankten Hautareale zunächst lediglich als rissige, trockene Haut oder die Nagelveränderungen als kosmetisches Problem. Betroffene bemerken und behandeln folglich Pilzinfektionen häufig erst sehr spät. Nagelpilz wird oftmals erst therapiert, wenn sich die Nagelplatte schon gelblich-bräunlich verfärbt und verdickt. Besonders Diabetiker entdecken Pilzinfektionen verzögert oder gar nicht, da bei ihnen Rötungen nicht immer auftreten und sie den Juckreiz durch die Neuropathie oft nicht verspüren.

Achtung Pilzalarm Die Übertragung der Infektion erfolgt prinzipiell von Mensch zu Mensch. Doch meistens werden die Dermatophyten nicht direkt weitergegeben, sondern über Gegenstände, auf denen sich mit Pilzsporen behaftete Hautschuppen befinden. Typische Ansteckungsquelle sind Barfußzonen, wo sich infektiöse Hautschuppen ansammeln und über den Boden aufgenommen werden können. Dazu zählen Fußböden in Fitnessstudios, Schwimmbädern, Saunen, Dusch- und Umkleidekabinen sowie Hotelzimmern.

Auch zu Hause können sich Familienmitglieder gegenseitig anstecken. Gemeinsam verwendete Handtücher, Badematten oder Nagelscheren erleichtern die Weitergabe der Pilzerreger, zumal die Sporen wochenlang bei den unterschiedlichsten Temperaturen überleben können. Daher ist auch das Anprobieren von Schuhen ohne Strümpfe oder die Verwendung von Leihschuhen (z. B. Skistiefel, Bowling- oder Schlittschuhe) problematisch.

Befallsmuster des Nagelpilzes
Abhängig von der Eintrittspforte der Pilze in den Nagel, unterscheidet man zwischen vier verschiedenen Formen der Onychomykosen:
+ Distal-subunguale Onychomykose (DSO) Bei dem am häufigsten vorkommenden Typus von Nagelpilzerkrankungen dringt der Erreger von vorne in den Nagel ein. Voraussetzung ist eine kleine Läsion, die dem Pilz ermöglicht, die schützende Hautbarriere zu überwinden. Er wandert unter der Nagelplatte in das Nagelbett hinein. Im weiteren Verlauf der Infektion wird die Unterseite der Nagelplatte angegriffen. Sichtbare Zeichen sind Verfärbungen und brüchigen Stellen in der Nagelplatte.
+ Weiße superfizielle Onychomykose (WSO) Bei dieser Erscheinungsform befinden sich die Pilze in den oberen Schichten des Nagelkeratins und bilden ein weißes Schlierenmuster.
+ Candida-Onychomykose oder -Paronchie Aufgrund einer chronischen Entzündung des Nagelwalls gelingt es Hefen, über die Nagelwälle unter den Nagelfalz einzudringen und schließlich die gesamte Nagelplatte zu befallen, die mit gelb-bräunlichen Verfärbungen einhergeht.
+ Proximal-subunguale Onychomykose (PSO) Hier verschafft sich der Erreger an der Unterseite des Nagelwalls, also zwischen dem nicht intakten Nagelhäutchen und der Nageloberfläche im Bereich des Halbmondes einen Weg in das Nagelbett. Da die Pilze durch den wachsenden Nagel eingeschlossen werden, sind sie nur schwer behandelbar und lösen die schwerste, aber auch seltenste Erkrankungsform aus.

Doch nicht jeder, der mit Pilzsporen in Berührung kommt, infiziert sich. Normalerweise schützen eine gesunde Hautoberfläche und ein funktionierender Abwehrmechanismus des Körpers vor dem Pilzangriff. Ist jedoch die Haut vorgeschädigt (z. B. fehlender Säureschutzmantel, Trockenheitsrisse, Nagelbettverletzungen) oder vom Schweiß aufgeweicht, können die Erreger die physiologische Hautbarriere schnell überwinden und sich in der Haut vermehren. Ebenso setzt ein gestörtes Immunsystem dem Pilzangriff wenig Gegenwehr entgegen.

Pilze mögen es feucht Luftundurchlässige Kunstfasern in Strümpfen oder Schuhen fördern die Schweißbildung und sorgen so für ein feuchtes Klima, wodurch der Pilz gut Fuß fassen kann. Daher stellen Sportler eine besonders gefährdete Gruppe für Fußmykosen dar, insbesondere wenn zum Fußschweiß noch wund gescheuerte Hautstellen hinzukommen, die dem Pilz als ideale Eintrittspforten dienen. In englisch-sprachigen Ländern wird der Fußpilz deshalb als „athlete’s foot“ bezeichnet.

Auch Fußfehlstellungen, modisch enges Schuhwerk (z. B. Ballerinas, High-Heels) oder Arbeitschuhe aus harten Materialien bedingen Hornhaut oder Druckstellen und verschaffen damit Pilzen die Möglichkeit, leicht in die Haut einzudringen. Zudem pressen einige Modelle die Zehen so dicht zusammen, dass sich in den Zehenzwischenräumen feuchte Kammern bilden, die dem Pilz optimale Lebensbedingungen bieten.

Manche Menschen sind besonders anfällig Neben dem Geschlecht spielen das Alter und verschiedenen Grunderkrankungen eine Rolle: Im Allgemeinen leiden Männer häufiger an Fußmykosen als Frauen, wobei ältere Menschen ein höheres Risiko als jüngere haben. Die Infektionen häufen sich mit zunehmendem Alter, da mit den Jahren die Haut dünner wird und die körpereigenen Abwehrkräfte nachlassen. Zudem nehmen Ältere häufiger immunsupprimierende Medikamente wie beispielsweise Glukokortikoide, Antibiotika oder Zytostatika ein.

Weiterhin gedeihen Pilze besonders gut auf feucht-kalter Haut, wie sie häufig bei Menschen mit arteriellen Durchblutungsstörungen oder erhöhten Blutzuckerspiegeln zu finden ist. Bei Diabetikern sind zudem das Immunsystem geschwächt und die Hautbarriere geschädigt – alles Bedingungen, die das Wachstum und Eindringen der Pilze erleichtern.

Vor diesem Hintergrund ist es beim Vorliegen einer Pilzinfektion für Bakterien besonders einfach, sich Zutritt in den Körper zu verschaffen. Vor allem gelangen Streptokokken in die Lymphgefäße und lösen eine Wundrose (Erysipel) aus. Diese schwere Hautinfektion führt zu Rötungen und Schwellungen der Haut, die mit hohem Fieber einhergehen und meist einen stationären Aufenthalt und die intravenöse Gabe von Antibiotika erfordern. Darüber hinaus wird eine genetische Veranlagung für Mykosen diskutiert.

Wo die Pilze Fuß fassen Bei der Fußmykose dominiert die Tinea pedis interdigitalis, eine Pilzinfektion in den Zehenzwischenräumen (interdigital), die überwiegend von Trichophytum (T.) rubrum und T. mentagrophytes verursacht wird. Sie beginnt meist zwischen dem vierten und fünften Zeh, da hier die Zehen besonders eng beieinander stehen und damit ein pilzfreundliches Klima schaffen. Für die interdigitale Form sind weißliche, verquollene Epidermislagen typisch, die oft nässen und zu tiefen, schmerzhaften Rhagaden einreißen. An den Seitenflächen der Zehen befinden sich oft kleine Bläschen, der Fußrücken zeigt Rötungen.

Seltener tritt die squamös-hyperkeratotische Form auf. Sie wird auch als Mokassin-Mykose bezeichnet, da sie an den Fußsohlen lokalisiert ist und langsam auf die Fußkanten und den Fußrücken übergreift. Charakteristischerweise beginnt diese Erscheinungsform mit einer feinen, trockenen Schuppung auf einer leicht bis mäßig stark entzündeter Haut. Der weitere Krankheitsverlauf ist durch Ausbildung dicker Hyperkeratosen und schmerzhafter Rhagaden, vor allem an den Fersen, gekennzeichnet.

Bei dem dritten Fußpilztyp, der vesikulös-dyshidrotischen Form, zeigen kleine Bläschen im Bereich des Fußgewölbes und der -kanten. Durch die dicke Hornschicht platzen die Bläschen nicht, sondern trocknen ein und führen zu Spannungsgefühl und Juckreiz.

Hartnäckiger Nagelpilz Nagelpilzinfektionen, medizinisch Onychomykose (onyx = griechisch Nagel), sind typische Folgeerkrankungen eines unzureichend behandelten Fußpilzes. Vor allem begünstigen Verletzungen des Nagelbetts eine Infektion mit Pilzen. Lediglich in circa 20 Prozent der Fälle kommt es zu einem Nagelpilz ohne vorherigen Pilzbefall der Füße. Meistens sind die Nägel der Zehen betroffen. An ihnen tritt eine Mykose vier Mal häufiger als an den Fingernägeln auf. Infektionen finden sich insbesondere an den großen und kleinen Zehen, da diese druckbedingt vermehrt zu Mikrotraumen neigen.

Infizierte Nägel erkennt man am Verlust ihres Glanzes, sie werden trübe und undurchsichtig. Bei dem häufigsten Befallsmuster, der distalen-subungualen Onychomykose (DSO), werden weißliche Verfärbungen zuerst am freien Rand des Nagels sichtbar, da sich dort der Pilz anfangs festsetzt. Von den Außenkanten des freien Nagelrandes breitet sich der Pilz dann zur Mitte und zum Nagelwall hin aus.

Unterstützende Maßnahmen
+ Füße zwischen den Zehen mit separatem Handtuch gut abtrocknen oder trocken fönen
+ Keine gemeinsame Verwendung von Waschutensilien oder Werkzeugen zur Nagelpflege (z. B. Handtücher, Waschlappen, Nagelfeile, Nagelschere)
+ Desinfektion der Werkzeuge zur Nagelpflege nach Gebrauch mit 70-prozentigem Isopropylalkohol oder Einmalfeilen verwenden
+ Tägliches Wechseln der Handtücher, Socken und Strümpfe
+ Waschen der pilzinfizierten Strümpfe, Handtücher und Bettzeug bei mindestens 60 °C oder Verwendung von pilzabtötenden Spezialwaschmitteln
+ Regelmäßig schonende Fuß- und Nagelpflege betreiben (z. B. mit ph-neutralen Reinigungsmitteln, Fußpflegecreme)
+ Füße regelmäßig und sorgfältig auf Verletzungen und Infektionen kontrollieren
+ Stets für warme und gut durchblutete Füße sorgen (z. B. Fußgymnastik, Wechselbäder)
+ Pilzinfektionen konsequent und ausreichend lange therapieren

Im weiteren Krankheitsverlauf werden die befallenen Nagelpartien gelblich bis bernsteinfarben, manchmal auch dunkler. Schließlich beginnt sich auch die Nagelstruktur zu verändern. Die Nagelplatte verdickt sich, beginnt am freien Nagelrand zu bröckeln bis sich später der Nagel vom Nagelbett ablöst. Die Risikofaktoren, die eine Nagelpilzinfektion begünstigen oder aufrechterhalten, sind die gleichen wie bei einem Fußpilz, wobei besonders ältere Menschen und Diabetiker aufgrund ihrer Durchblutungsstörungen und einem dadurch bedingten verlangsamten Nagelwachstums betroffen sind.

Pilz oder kein Pilz ist hier die Frage In den meisten Fällen werden Pilzinfektionen an Füßen und Nägeln über die Symptome als Blickdiagnose gestellt. Doch manchmal ist zur Abgrenzung von anderen Hauterkrankungen eine Laboruntersuchung notwendig. Insbesondere bei Verdacht auf Nagelpilz kann eine Diagnosesicherung sinnvoll sein, denn es besteht leicht Verwechselungsgefahr mit einem Ekzem oder Psoriasisbefall der Nägel.

Darüber hinaus kann eine Erregerbestimmung die Entscheidungsgrundlage für die Auswahl des oralen Antimykotikums sein, falls eine systemische Therapie erforderlich wird. Ein Blick durch das Mikroskop verrät dem Mediziner schnell, ob überhaupt Pilze vorhanden sind. Die genaue Identifizierung des Erregers gelingt allerdings nur über das Anzüchten einer Kultur. Da Pilze nur langsam wachsen, kann erst nach vier Wochen mit dem endgültigen Ergebnis gerechnet werden.

Ein Fall für den Arzt Ein Termin beim Mediziner wird notwendig, wenn es bei einer Selbstmedikation des Fußpilzes innerhalb von ein bis zwei Wochen nicht zu einer deutlichen Besserung gekommen ist oder bei der Therapie des Nagelpilzes kein gesundes Nachwachsen des Nagels beobachtet werden kann. Dann liegt eventuell ein ausgedehnter Befall vor, der mit lokalen Antimykotika nicht hinreichend behandelbar ist. Oder es handelt sich um eine besonders hartnäckige und schwer therapierbare Form des Fuß- und Nagelpilzes. In all diesen Fällen wird zur topischen Gabe eine zusätzliche systemische und damit verschreibungspflichtige Therapie notwendig.

Immer wiederkehrende Beschwerden sind ebenso kein Fall für die Selbstmedikation, denn sie können Anzeichen für schwer zugängliche Pilzinfektionen oder für einen bislang unerkannten Diabetes sein. Um Komplikationen zu vermeiden, sollte bei Diabetikern und Patienten mit Durchblutungsstörungen in den unteren Extremitäten grundsätzlich ein Arzt die antimykotische Behandlung begleiten. Darüber hinaus gehören Kinder und Frauen während der Schwangerschaft und Stillzeit in ärztliche Hand.

Fußpilz in Eigenregie angehenDa es bei Fußmykosen keine Spontanheilung gibt, muss eine antimykotische Behandlung erfolgen. Untherapiert kann sich ein Fußpilz auf andere Hautareale (z. B. Leistenbeugen, Hände) und auf die Nägel ausbreiten. Schleimhäute und innere Organe sind keine Angriffsorte der Dermatophyten, da sie dort kein lebensnotweniges Keratin vorfinden. Ein typischer Fall für die Selbstmedikation ist die Tinea pedis interdigitalis. Zu ihrer Bekämpfung stehen verschiedene topische Antimykotika in unterschiedlichen Darreichungsformen zur Verfügung.

Während bei der Behandlung eines Nagelpilzes spezielle Lacke notwendig sind, mit denen der Wirkstoff in die Lage versetzt wird den Nagel zu durchdringen, kann der Verwender bei der Fußpilztherapie je nach Hautzustand und Vorlieben unter verschiedenen Zubereitungen wählen. Ein Puder ist nützlich, um Schweißfüße trocken zu halten. Für eine trockene Fußhaut sind Cremes besser geeignet, da sie zusätzlich pflegende Effekte besitzen. Mit Sprays lassen sich schwer zugängliche Stellen leichter erreichen. Daher werden sie häufig von älteren Menschen bevorzugt, die sich nicht mehr so gut bücken und daher selber schlecht zwischen den Zehen einreiben können. Zudem kann mit ihnen direkter Fußkontakt vermieden werden.

Fungistatisch, fungizid, sporozid Häufig eingesetzte Wirkstoffklassen für die lokale Fußpilztherapie sind Azole (z. B. Clotrimazol, Bifonazol), Allylamine (z. B. Terbinafin), Morpholine (z. B. Amorolfin) und Hydroxypyridone (z. B. Ciclopirox). Alle Wirkstoffe sind gegen Dermatophyten und Candidaspezies wirksam und greifen – außer Ciclopirox – an verschiedenen Stellen in den Stoffwechsel der Pilze über eine Hemmung der Ergosterol-Biosynthese ein. Ergosterol ist ein notwendiger Baustein der Zellmembran.

• Antimykotika vom Azoltyp wie Clotrimazol und Bifonazol haben primär eine fungistatische Wirkung, das bedeutet sie hemmen das Wachstum und die Vermehrung der Pilze, töten sie aber nicht ab. Erst die stetige Hauterneuerung entfernt den Pilz vollständig, worin die erforderliche Therapiedauer mit Azolen von drei bis vier Wochen begründet liegt. Vorteil von Bifonazol gegenüber Clotrimazol ist seine längere Verweildauer in der Haut, es wird sogar beim Duschen nicht aus der Haut gewaschen. Dadurch ist nur ein Mal täglich eine Applikation erforderlich, was die Compliance des Betroffenen erheblich steigert. Zudem hemmt Bifonazol Entzündungsreaktionen und damit die einhergehenden Symptome Juckreiz und Brennen.
• Terbinafin verfügt über eine fungizide Wirkung, da sich durch eine frühere Intervention in der Ergosterolsynthese das Pilzgift Squalen anhäuft, das die Pilze zum Absterben bringt. Aufgrund des fungiziden Effektes kann beim Terbinafin die Behandlungsdauer auf eine Woche verkürzt werden. Die neueste Terbinafinformulierung ist ein Präparat, das nur ein einziges Mal aufgetragen werden muss, was die Compliance deutlich verbessert. Ermöglicht wird die Einmalbehandlung durch eine besondere filmbildende Galenik, die den Wirkstoff schnell in die Haut transportiert. Dieser reichert sich in der Hornschicht der Haut aufgrund seiner hohen Lipophilie gut an und kann bis zu zwei Wochen nach der Einmalanwendung in fungiziden Konzentrationen nachgewiesen werden (Depoteffekt).
• Amorolfin hemmt in der Ergosterolsynthese zwei Enzyme auf einer späten Stufe und weist eine fungistatische bis fungizide Wirkung auf. Es wird nicht nur in der Fußpilztherapie verwendet, sondern kommt vor allem zur lokalen Behandlung des Nagelpilzes zum Einsatz.
• Ebenso wird Ciclopirox äußerlich gegen Fuß- und Nagelpilz appliziert. Es verfügt über einen ganz anderen Wirkmechanismus als die anderen topischen Antimykotika. Vermutlich bildet es vermehrt reaktive Sauerstoffspezies und besitzt dadurch eine fungizide Wirkung. Darüber hinaus greift es die Pilze auch in der Ruhephase an und wirkt somit sporozid. Die anderen Wirkstoffe können die Überdauerungsformen der Pilze nicht erreichen, da Sporen kein Ergosterol synthetisieren.

Konsequente Therapie erforderlich Die Zahl der erforderlichen Applikationen pro Tag und die empfohlene Behandlungsdauer ist bei den einzelnen Wirkstoffen verschieden, was bei der Beratung beachtet werden muss. Für eine erfolgreiche Therapie ist eine regelmäßige und vor allem ausreichend lange Behandlung Voraussetzung. Selbst nach Abklingen der Symptome sollte die vorgeschriebene Behandlungsdauer eingehalten werden.

Ein vorzeitiges Abbrechen der Therapie ist oftmals für Reinfektionen verantwortlich, da die Pilze dann noch vorhanden sind und unter der Hautoberfläche weiterwachsen. Die Deutsche Dermatologische Gesellschaft empfiehlt zur Verringerung der Rezidivgefahr in ihren Leitlinien, die Lokalbehandlung beim Fußpilz in der Regel auch nach Abheilung noch etwa drei bis vier Wochen fortzusetzen (Ausnahme: Terbinafin), damit die ruhenden Sporen durch den physiologischen Erneuerungsprozess der Haut eliminiert werden können. Hersteller empfehlen für die verschiedenen Antimykotika bei Fußpilz im Einzelnen:

• Terbinafin: ein Mal täglich eine Woche lang (Ausnahme: Einmalanwendung)
• Amorolfin: ein Mal täglich mindestens zwei Wochen lang (bis zur Heilung und einige Tage darüber hinaus)
• Bifonazol: ein Mal täglich drei Wochen lang
• Ciclopirox: zwei Mal täglich bis zum Abklingen der Hauterscheinungen (im Allgemeinen zwei Wochen), zur Vermeidung von Rückfällen noch ein bis zwei Wochen darüber hinaus
• Clotrimazol: zwei bis drei Mal täglich drei bis vier Wochen lang.

Selbstmedikation (nicht) immer möglich Für den Therapieerfolg beim Nagelpilz ist es wichtig, möglichst frühzeitig den Pilz zu bekämpfen. Je länger eine Nagelmykose unbehandelt bleibt, desto schwieriger ist sie in den Griff zu bekommen. Es droht eine vollständige Zerstörung des befallenen Nagels, auch können weitere Hautareale und Personen von den Pilzen infiziert werden. Eine Selbstmedikation wird nur bei der Distalen-subungualen Onychomykose (DSO) angeraten. Aber auch nur dann, wenn weniger als zwei Drittel der Nagelplatte und maximal drei Nägel infiziert sind.

In fortgeschrittenen Krankheitsfällen und bei bestimmten Erscheinungsformen wird eine zusätzliche rezeptpflichtige systemische Therapie erforderlich. Eine Behandlung mit innerlich einzunehmenden Antimykotika ist auch immer dann angezeigt, wenn die Nagelmatrix angegriffen wurde. Das Nagelziehen gilt heute als obsolet, da es nicht nur sehr schmerzhaft ist, sondern die nachwachsenden Nägel oftmals mit Wachstumsstörungen reagieren.

Topische Therapie mit NagellackenBasistherapie beim Nagelpilz ist das Auftragen antimykotischer Lacke mit Amorolfin oder Ciclopirox. Während Ersteres nur als wasserunlöslicher Nagellack auf dem Markt ist, gibt es für Ciclopirox sowohl wasserunlösliche als auch als wasserlösliche Formulierungen. Bei letzteren Lacken ermöglicht eine besondere Galenik den Transport des Wirkstoffs tief in den Nagel, bei wasserunlöslichen Lacken gelingt die Penetration des Antimykotikums durch Okklusion.

Achtung Schuhe!
+ Badeschuhe in öffentlichen Bädern, Saunen, Umkleiden oder Hotelzimmern tragen
+ Strümpfe und Schuhe aus atmungsaktiven Materialien tragen (z. B. Baumwolle, Wolle, Leder)
+ Enges oder schlecht sitzendes Schuhwerk vermeiden
+ Schuhe nach dem Tragen gut auslüften und trocknen lassen (mindestens 24 Stunden)
+ Schuhe während und nach Abschluss der Therapie mit antimykotischen Pudern oder Sprays zur Vermeidung von Rezidiven desinfizieren
+ Desinfizieren von Leihschuhen vor der Benutzung

Vorteil der wasserunlöslichen Lacke ist, dass durch Versiegeln des pilzinfizierten Nagelareals ein Streuen der Infektion verhindert wird. Zudem können die Patienten nach dem Trocknen des Lackes wieder Kontakt mit Wasser haben. Weder durch Duschen noch Baden verliert der Lack seine Wirkung. Mit Amorolfin lassen sich hohe Wirkstoffkonzentrationen im Nagel erzeugen, sodass ein Auftragen nur ein bis zwei Mal wöchentlich erforderlich ist. Ciclopirox muss meist häufiger aufgetragen werden, wobei verschiedene Fertigarzneimittel unterschiedliche Applikationshäufigkeiten bedürfen.

Nachteil der wasserunlöslichen Textur ist die Notwendigkeit, Reste der Lackzubereitung vor dem erneuten Auftragen regelmäßig mechanisch zu entfernen, um ein gutes Haften des Lackes und Eindringen des Wirkstoffes in die Nagelplatte zu ermöglichen. Dabei sehen die verschiedenen Präparate etwas unterschiedliche Prozeduren vor. In der Regel müssen die Nägel vor Beginn und im Laufe der Behandlung wiederholt mit einer Feile aufgeraut werden. Lackreste sind mit einem Alkoholtupfer oder mit Nagellackentferner zu lösen. Bei einigen Produkten kann auf ein Feilen verzichtet werden.

Viele Betroffene bevorzugen wasserlösliche Lacke, bei denen grundsätzlich das Feilen und Reinigen des Nagels entfällt. Überschüssiger Lack kann beim Duschen einfach abgewaschen werden, was ihre Anwendung erheblich vereinfacht. Da allerdings Berührung mit Wasser den Lack löst, sollte der Nagel möglichst vor dem Schlafengehen lackiert werden. So erhält der Wirkstoff über viele Stunden die Gelegenheit, gut in den Nagel einzudringen und seinen Wirkort zu erreichen.

Eine patentierte Lacktechnologie mit Hydroxypropylchitosan (HPCH) ermöglicht nicht nur die Penetration des Wirkstoffs in den Nagel, sie stabilisiert zudem die brüchige und unebene Nagelstruktur. Da der Lack besonders hautfreundlich ist, kann er sogar an den Nagelrändern aufgetragen werden.

Pilze von zwei Seiten angreifen Reicht eine alleinige lokale Behandlung nicht aus, muss zusätzlich eine systemische Therapie eingeleitet werden. Die Lacktherapie wird parallel weitergeführt, da eine ausschließliche orale Applikation keine ausreichenden Heilungsraten erzielt. Zudem lässt sich systemische Behandlungsdauer bei gleichzeitiger Lacktherapie verkürzen, was zu weniger Nebenwirkungen führt.

Für die orale Einnahme stehen vor allem die Wirkstoffe Terbinafin, Fluconazol und Itraconazol zur Verfügung. Griseofulvin wird inzwischen kaum noch verordnet. Wegen der besseren Resorption werden heute Fluconazol und Terbinafin favorisiert, wobei bei älteren Patienten aufgrund der geringeren Interaktionen bevorzugt Terbinafin verschrieben wird. Allerdings wirkt es nicht gegen alle Hefearten (z. B. Candida albicans).

Pilzinfektionen in Schwimmbädern
Schwimmer sind besonders anfällig für Fußmykosen. Ordnungsgemäß desinfiziertes Schwimmbeckenwasser spielt in der Übertragung keine Rolle, da die Erreger durch das im Wasser vorhandene Chlor inaktiviert werden. Eine Infektion findet eher durch feuchte Fußböden im Bereich der Beckenumläufe und in Dusch- und Umkleideräumen statt. Darüber hinaus bietet die Haut von Schwimmern den Pilzen ideale Eintrittspforten, da sie durch den langen Aufenthalt im Wasser und auf nassen Fliesen aufgequollen ist. Allgemein zugängliche Fußsprühanlagen mit Desinfektionsmitteln werden seit Jahren nicht mehr empfohlen, da es oft zur falschen Handhabung kommt. Die dort enthaltenen antiseptischen und antimykotischen Stoffe können ihre Wirkung nur entfalten, wenn sie mehrere Minuten lang auf gut abgetrockneten Füßen und Zehenzwischenräumen einwirken. Wird dies nicht beachtet, werden sie vielmehr zur Infektionsquelle für Fuß- und Nagelpilz, weil sich in der Nähe der Desinfektionsanlagen besonders viele Pilzsporen tummeln.

Zu Anfang erfolgt eine tägliche Einnahme, später genügen bis zum vollständigen Herauswachsen eines gesunden Nagels wöchentliche Einzelgaben. Mit Itraconazol wird auch eine Intervalltherapie durchgeführt, bei der Einnahmezyklen mit täglicher Wirkstoffgabe mit wirkstofffreien Pausen abwechseln.

Die Heilungsraten lassen sich mit einer topisch-systemischen Kombinationstherapie erheblich steigern, weil die verschiedenen Applikationsformen auf unterschiedlichen Wegen an den Wirkort gelangen. Während Lacke direkt von außen in das Nagelkeratin eindringen, erreichen orale Therapeutika den Nagel von innen über das Nagelbett und über die Matrix durch Diffusion aus den Kapillargefäßen. Synergistische Ergebnisse ergeben sich auch aus der Kombination von Wirkstoffen mit unterschiedlichen Angriffspunkten.

Infiziertes Nagelmaterial entfernen Viele Dermatologen empfehlen, vor der eigentlichen antimykotischen Therapie zunächst das veränderte Nagelmaterial abzutragen, damit die Wirkstoffe anschließend besser angreifen können. Insbesondere gelbe Streifen innerhalb eines befallenen Nagels, in denen sich Sporen angesammelt haben, werden so geöffnet und einer Therapie zugänglich. Zum Abschilfern kommen neben Sandpapierfeilen für den Einmalgebrauch, das Fräsen und Lasern von infiziertem Nagelmaterial sowie das Aufweichen mit hochprozentigen Harnstoffsalben in Betracht.

Auflösen mit hochprozentigen Harnstoffsalben Sie werden täglich dick auf den Nagel aufgetragen und mit einem Pflaster abgeklebt. Unter dem Okklusivverband weichen infizierte Nagelbereiche auf, während die gesunde Hornsubstanz erhalten bleibt. Abhängig von der Dicke des Nagels und dem Ausmaß des Pilzbefalls löst sich der erkrankte Nagelteil nach ein bis drei Wochen vom Nagelbett ab und kann entfernt werden. Im Anschluss wird mit antimykotischen Nagellacken weiterbehandelt.

Es besteht auch die Möglichkeit eine Harnstoffsalbe zu verwenden, die gleichzeitig Bifonazol als Antimykotikum enthält. Vorteil ist, dass damit das abgelöste Nagelmaterial nicht mehr infektiös ist. Sie wird als Pflasterverband zwei Wochen lang täglich auf die vom Pilz befallene Nagelsubstanz aufgetragen. In dieser Zeit soll sich die befallene Nagelsubstanz ablösen. Anschließend wird vier Wochen mit einer Bifonazol-Creme ohne Harnstoffzusatz weiterbehandelt, um die pilzfreie Regeneration des Nagels zu unterstützen.

Viel Geduld erforderlich Eine erfolgreiche Behandlung infizierter Nägel erfordert eine mehrere Monate lang andauernde Therapie – Behandlungserfolge sind erst nach Wochen sichtbar. Die Behandlung kann erst beendet werden, wenn ein gesunder Nagel vollständig nachgewachsen ist. Da das Nagelwachstum sehr langsam verläuft, muss ein Nagelpilz an den Fingern realistischerweise bis zu sechs und an den Füßen zwölf Monate lang behandelt werden; bei älteren Menschen aufgrund des langsameren Nagelwachstums sogar meist noch länger.

Motivieren Sie Ihre Kunden, die erforderliche Therapie konsequent durchzuhalten. Erläutern Sie ihnen, dass sie bei einer Verordnung von oralen Antimykotika nicht auf die Nagellackapplikation verzichten dürfen. Und empfehlen Sie – falls auch ein Fußpilz vorliegt – diesen konsequent parallel zu behandeln, damit dieser nicht eine Ansteckungsquelle für die Nägel bleibt.

Den Artikel finden Sie auch in Die PTA IN DER APOTHEKE 04/13 ab Seite 34.

Gode Meyer-Chlond, Apothekerin