NUR KEINE FALSCHE SCHAM

Blut am Klopapier nach dem Stuhlgang, Juckreiz und starke Schmerzen am After – kein Kunde redet gerne über die Symptome im Analbereich, daher ist im Beratungsgespräch von Seiten der PTA und Apotheker viel Sensibilität gefordert. Zusätzlich zu den genannten Beschwerden leiden Betroffene gelegentlich unter Ausschlag, Nässen, Stechen und dem Gefühl, den Darm nicht vollständig entleeren zu können. Die Schmerzen gelten als Hinweis, dass die Erkrankung sich bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befindet, in welchem es zu im Analkanal eingeklemmten Gefäßen oder zu Fissuren kommen kann. Auch stuhlverschmierte Unterwäsche deutet auf vergrößerte Hämorrhoiden hin und wird von Kunden ebenfalls als peinlich empfunden.

Im weiteren Krankheitsverlauf ist es möglich, dass sich eine Stuhl-Inkontinenz entwickelt, weil der Schließmuskel nicht mehr alles abdichtet. Klären Sie Kunden zunächst einmal darüber auf, dass die Gefäßpolster ein normaler Bestandteil des gesunden Körpers sind. Daher kann grundsätzlich jeder Mensch ein Hämorrhoidalleiden entwickeln: Immerhin die Hälfte aller Erwachsenen leidet mindestens einmal im Leben unter Veränderungen der Hämorrhoiden und dennoch quälen sich Betroffene aus Scham lange Zeit mit den Beschwerden, bevor sie sich überwinden und einen Arzt konsultieren.

Zu den Faktoren, die ein Hämorrhoidalleiden fördern, zählen starkes Pressen bei der Defäkation, schwaches Bindegewebe, ungesunde Ernährungsgewohnheiten, eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr, sitzende Tätigkeiten, Übergewicht und Bewegungsmangel. Die Wahrscheinlichkeit der Erkrankung steigt mit dem Alter an: Junge Menschen unter 20 Jahren leiden sehr selten unter vergrößerten Hämorrhoiden, erst ab einem Lebensalter von etwa 35 Jahren steigt das Risiko.

Gründliche Analhygiene

Unabhängig davon, ob die Gefäßpolster vergrößert sind oder nicht, sollte die empfindliche Haut in der Analregion gut gepflegt werden. Mit einem Wattebausch oder weichem Toilettenpapier reinigt man die sensible Region schonend, im Anschluss ist die Haut gründlich zu trocknen, am besten durch vorsichtiges Abtupfen. Raten Sie Kunden dazu, weiches, reißfestes Toilettenpapier zu verwenden. Analvorlagen unterstützen die Hygiene zusätzlich, denn sie fangen Rückstände von Salben oder Zäpfchen auf, die sonst die Unterwäsche verschmutzen würden.

Feinabdichtung des Afters Der etwa vier Zentimeter lange Analkanal ist der letzte Abschnitt des Magen-Darm-Trakts und wird von der Analschleimhaut ausgekleidet. Hier befinden sich der innere und der äußere Schließmuskel: Der innere Schließmuskel sorgt unter anderem dafür, dass der Enddarm bei Bedarf verschlossen bleibt, daher verändert sich der Tonus in Abhängigkeit vom Füllvolumen des Rektums. Der äußere Schließmuskel wird sowohl reflektorisch als auch bewusst gesteuert, wobei die Kontraktion kurzfristig oder länger stattfinden kann.

Hämorrhoiden gehören zum venösen System und dichten durch ihre Schwellkörperfunktion zusammen mit den Schließmuskeln den Ausgang des Afters ab. Ist der Darm gefüllt, werden die Dehnungsrezeptoren in der Analschleimhaut aktiv. Die Nervenzellen des Mastdarms leiten den Defäkationsreiz an das Gehirn weiter. Der innere Schließmuskel entspannt und das Blut fließt aus den Gefäßpolstern, sodass der Stuhlgang möglich ist. Wenn der Fäzes gehalten werden soll, erweitern sich die Hämorrhoiden. Ein Hämorrhoidalleiden kennzeichnet sich durch verdickte, dauerhaft geschwollene Gefäßpolster.

Stufen der Hämorrhoiden Vergrößerte Hämorrhoiden lassen sich je nach Schweregrad in verschiedene Stadien kategorisieren: Hämorrhoiden ersten Grades rufen wenige Symptome hervor und sind weder zu tasten noch zu sehen. Allerdings kann nach dem Stuhlgang Blut am Toilettenpapier oder auf dem Fäzes erscheinen. Im zweiten Stadium treten die Hämorrhoiden unter Umständen durch den Pressvorgang bei der Defäkation für eine kurze Zeit hervor, sind tastbar und ziehen sich schließlich selbstständig wieder zurück. Betroffene leiden unter Schmerzen oder Juckreiz.

Hämorrhoiden dritten Grades sind permanent sicht- und tastbar, verursachen Schmerzen, lassen sich jedoch mit den Fingern in den After zurückschieben. Im vierten Stadium befinden sich die Gefäßpolster vor dem After, man kann sie auch nicht mehr zurückschieben. Typische Beschwerden sind Juckreiz, Blutungen, Schmerzen, Hautirritationen sowie ein unangenehmes Fremdkörpergefühl. Zusätzlich kann es passieren, dass sich unwillkürlich Stuhl aus dem Darm absetzt.

Blut im Stuhl Ein Hinweis auf vergrößerte Hämorrhoiden ist Blut am Toilettenpapier oder im Stuhl. Viele Kunden sind über die Entdeckung sehr erschrocken und deuten die Symptomatik als Signal für schwere Krankheiten wie etwa Darmkrebs. Blut im Stuhl kann zwar ein Alarmsignal sein, jedoch gibt es auch harmlose Erklärungen. Dennoch sollten die Beschwerden ärztlich abgeklärt und schwere Krankheiten ausgeschlossen werden.

Nicht aussitzen Die Therapie bei Hämorrhoiden zielt darauf ab, die Beschwerden zu lindern, die Darmentleerung zu normalisieren und den Analkanal zu regenerieren. Der Arzt entscheidet in Abhängigkeit vom Grad der Erkrankung über die Art der Therapie. Generell ist es ratsam, vergrößerte Hämorrhoiden möglichst frühzeitig zu behandeln, damit sich der Grad nicht verschlimmert. Es empfiehlt sich, den Lebensstil, wenn nötig, umzustellen, eine ballaststoffreiche Kost zu bevorzugen, viel zu trinken und auf einen regelmäßigen Stuhlgang zu achten. Auch Quellmittel wie beispielsweise Flohsamenschalen, Leinsamen oder Kleie tragen zur Stuhlregulierung bei, indem sie den Darminhalt vergrößern und die Peristaltik fördern, sodass die Beschwerden gelindert werden.

Die Kombination aus gesunder Ernährung und Bewegung ist zur Verbesserung eines Hämorrhoidalleidens ideal. Die vor einigen Monaten aktualisierte S3-Leitlinie empfiehlt, leichte bis mittlere Beschwerden konservativ zu behandeln (ballaststoffreiche Ernährung, Quellstoffe), zudem ist ungünstiges Verhalten beim Stuhlgang (wie zu langes Pressen) zu korrigieren. Zu den ballaststoffreichen Lebensmitteln gehören Obst, Vollkornprodukte oder Gemüse, ungeeignet sind hingegen Kuchen, Weißbrot, Alkohol, Kakao, Schwarztee oder Limonaden. Erinnern Sie Ihre Kunden daran, wie wichtig eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr für den regelmäßigen Stuhlgang ist, der wiederum Hämorrhoiden vorbeugt, da das starke Pressen ausbleibt.

Betroffene, die Probleme mit dem Stuhlgang haben, können die Defäkation auch durch den Konsum von Trockenfrüchten wie Aprikosen oder Pflaumen erleichtern. Bei chronischer Obstipation spricht nichts gegen den regelmäßigen Gebrauch von Laxanzien. Übergewicht gilt als Risikofaktor für Hämorrhoiden, denn das Körpergewicht belastet den Beckenboden und begünstigt die Entwicklung von Hämorrhoiden. Wer Gewicht abbaut, etwa durch Sportarten wie Walking, Gymnastik, Schwimmen oder Jogging, beugt vergrößerten Gefäßpolstern vor. Sie sollten Ihren Kunden mit Hämorrhoidalleiden außerdem empfehlen, die anale Schließmuskulatur regelmäßig zu trainieren, zum Beispiel durch Zusammenziehen in bestimmten Rhythmen (30 bis 40 Mal hintereinander für etwa zehn Sekunden).

Hilfreiche TopikaKunden mit vergrößerten Hämorrhoiden, die unter entzündlichen oder ödematösen Symptomen leiden, können Sie Lokaltherapeutika empfehlen. In der Selbstmedikation stehen verschiedene apothekenpflichtige Salben, Cremes, Suppositorien oder Analtampons zur Verfügung, die Lokalanästhetika oder adstringierende Wirkstoffe enthalten. Zäpfchen eignen sich vor allem zur Anwendung in der Nacht, da sie die Hämorrhoiden kontinuierlich mit dem Wirkstoff versorgen. Cremes oder Salben verwendet man nach dem Stuhlgang, zuvor sollte der After gründlich gereinigt werden. Mit Hilfe eines beiliegenden Applikators ist es möglich, den Wirkstoff tief in den Analbereich zu applizieren.

Vor der Anwendung kann dieser mit der Salbe beziehungsweise Creme eingerieben werden, um dessen Gleitfähigkeit zu erhöhen, im Anschluss ist der Applikator gründlich zu reinigen. Bewährte Lokalanästhetika sind Quinisocain, Lidocain oder Polidocanol, während Bismutgallat oder Gerbstoffe aus der Zaubernuss oder Eichenrinde adstringierend wirken und über einen blutungsstillenden und antiseptischen Effekt verfügen. Die Gerbstoffe stabilisieren durch die Vernetzung der Proteine die obersten Kolloidschichten der Haut, es entsteht eine schützende Koagulationsmembran, die das Gewebe abdichten und dafür sorgen, dass Bakterien keinen Nährboden mehr finden. Quinisocain darf in der Selbstmedikation über einen Zeitraum von höchstens einer Woche eingesetzt werden, Lidocain dagegen maximal drei Tage lang.

Bis vor einigen Jahren war der Wirkstoff Bufexamac indiziert, die Substanz wurde allerdings aufgrund ihres ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses vom Markt genommen. Bei leichten Hämorrhoiden gehört das Training mit einem Analdehner zu den präventiven Maßnahmen, denn durch die Dehnung des Schließmuskels kann das Blut aus den Gefäßknoten besser abfließen. Gegen die Vergrößerung der Hämorrhoiden richtet das Instrument jedoch nichts aus. Die Leitlinienautoren geben an, dass Kräuter aus der Traditionellen Chinesischen Medizin unter Umständen Blutungen stillen, allerdings wird aufgrund der mangelnden wissenschaftlichen Evidenz keine Empfehlung aufgestellt.

Sind die akuten Symptome gelindert, können PTA und Apotheker Betroffenen Hautschutzsalben für den Analbereich empfehlen. Sie enthalten zum Beispiel Jojoba-Öl, Cetiol oder gelbes Bienenwachs, bedecken die empfindliche Haut des Afters durch einen wasserabweisenden Schutzmantel, fördern die Hautelastizität und schützen vor weiteren Reizungen. Darüber hinaus wird der Stuhlgang durch einen verbesserten Gleiteffekt erleichtert. Auf dem Markt befinden sich auch homöopathische Einzel- und Komplexmittel, zum Beispiel mit Acidum nitricum D12 (bei hartem Stuhlgang, Schmerzen, Blutungen), Hamamelis D6 (leicht blutende Hämorrhoiden mit Schmerzen), Paeonia D6 (bei Nässen, Juckreiz, Schmerzen) oder Aesculus D6 (Fremdkörpergefühl, Verstopfung, dunkelrote Knoten).

Bei starken Beschwerden verordnet der Arzt topische Glucocorticoide, teilweise in Kombination mit dem Lokalanästhetikum Cinchocain, welches Brennen, Juckreiz und Schmerzen lindert. Die Anwendung der Glucocorticoide erfolgt in der Regel zweimal täglich und sollte einen Zeitraum von zehn bis vierzehn Tagen nicht überschreiten, da ansonsten eine Schleimhautatrophie droht.

Die Farbe des Blutes

Helles Blut kommt in der Regel bei Analfissuren oder Hämorrhoidalleiden vor, während schwarze Verfärbungen mit Blutungen im oberen Bereich des Magen-Darm-Traktes assoziiert sind. Nicht sichtbares (okkultes) Blut diagnostiziert man durch einen Labortest, bei dem der Stuhl an drei aufeinanderfolgenden Tagen untersucht wird.

Systemische Therapie? Es gibt einen Behandlungsansatz mit Interna, die aufgrund ihrer antioxidativen, gefäßtonisierenden und ödemprotektiven Eigenschaften kausal gegen Hämorrhoidalleiden wirken und den postoperativen Verlauf verbessern sollen. Entsprechende Präparate enthalten Hesperidin, Rutin, Diosmin oder Hydroxymethylrutinoside. Die Datenlage ist jedoch unzureichend, sodass sie hierzulande bei der Behandlung von Hämorrhoiden keine Rolle spielen.

Sensible Beratung Eine Beratung rund um das Thema Hämorrhoiden stellt eine Herausforderung für PTA und Apotheker dar. Zum einen ist es wichtig, die Informationen fachlich fundiert zu vermitteln, zum anderen ist Diskretion und ein hohes Maß an Einfühlungsvermögen gefragt. Kunden sind oft erleichtert, wenn sie hören, dass Hämorrhoiden ganz natürlich sind und in jedem Organismus vorkommen. Leiden sie zum ersten Mal, andauernd oder wiederkehrend unter der Symptomatik, sollte ein Proktologe die Beschwerden einordnen und von anderen Erkrankungen abgrenzen. Um die Zeit bis zum Arzttermin zu überbrücken, können Personen mit vergrößerten Hämorrhoiden Salben, Cremes oder Zäpfchen zur Selbstmedikation anwenden.

Es empfiehlt sich außerdem, täglich ein lauwarmes Sitzbad mit Kamille durchzuführen (20 Minuten). Doch Vorsicht: Die Selbstmedikation hat bei Schwangeren, Stillenden sowie bei Patienten mit Hämorrhoiden dritten oder vierten Grades ihre Grenzen. PTA und Apotheker sollten Kunden mit dunkelrot geronnenen Blutspuren im Fäzes, in der Unterwäsche oder auf dem Toilettenpapier unverzüglich die ärztliche Abklärung empfehlen. Im Beratungsgespräch klagen Kunden gelegentlich darüber, dass sie die proktologische Untersuchung fürchten. Doch die Angst ist unbegründet, denn der Proktologe tastet den After zunächst vorsichtig mit dem Finger ab und untersucht dann den Analkanal. Manchmal fühlen sich Betroffene besser, wenn sie vor der Diagnostik Salben mit Lokalanästhetika auftragen. Sie bleiben dann lockerer und überstehen die Untersuchung leichter und schneller. Zum Ausschluss von Blutungen, die aus den oberen Bereichen stammen, führt der Arzt Spiegelungen des Enddarms oder des Dickdarms durch.

Weitere Behandlungsmethoden Reichen symptomatische Maßnahmen oder Verhaltensveränderungen zur Linderung nicht aus, kommt die Behandlung der vergrößerten Gefäßpolster mittels Sklerosierung (Verödung) in Betracht. Dabei injiziert der Arzt eine Lösung bevorzugt mit Polidocanol in die Gefäßpolster, bis das Gewebe abstirbt und sich verkleinert. Der Nachteil dieser Methode besteht darin, dass die Rückfallquote relativ hoch ist. Alternativ kommt die Gummibandligatur zur Anwendung, wobei der Proktologe die vergrößerten Polster ansaugt, sie an der Basis abschnürt und die Blutversorgung dadurch unterbricht. Der Körper stößt das abgestorbene Gewebe nach einigen Tagen ab und es gelangt durch den Fäzes aus dem Körper heraus

Das Verfahren gilt bei Hämorrhoiden zweiten Grades als Mittel der Wahl. Eine Operation ist indiziert, wenn der Leidensdruck Betroffener sehr hoch ist, konservative Verfahren nicht ausreichend helfen und vorgefallene Hämorrhoiden sich nur manuell oder gar nicht mehr zurückschieben lassen. Im Rahmen der Hämorrhoidektomie nach Milligan-Morgan und Ferguson schneidet oder stanzt der Arzt die Hämorrhoiden aus. Das Verfahren ist patientenschonend, jedoch nicht bei allen Erkrankungsformen geeignet. Bei der rekonstruktiven Hämorrhoidektomie nach Fansler-Arnold werden die nach außen verlagerte Analhaut von innen abgelöst, die Hämorrhoiden entfernt und das Schleimhautläppchen wieder an seine ursprüngliche Position in das Innere des Afters vernäht.

Wer Hämorrhoiden rechtzeitig behandelt und den Stuhl weich hält, sodass er bei der Stuhlentleerung nicht pressen muss, kann ein Fortschreiten verhindern.

Differenzialdiagnostik Es gibt die verschiedensten proktologischen Krankheitsbilder, die ebenfalls mit Brennen, Nässen, Schmerzen oder Jucken einhergehen können. PTA und Apotheker sollten Kunden, die erstmals über Beschwerden im Analbereich klagen, daher immer auch an einen Arzt verweisen. Auch Personen mit Analvenenthrombosen klagen über schmerzhafte Knoten, die häufig für Hämorrhoiden gehalten werden. Sie sind harmlos und die Schwellung bildet sich in der Regel nach einigen Tagen von alleine (auch ohne Behandlung) zurück. Manchmal bleiben Hautfalten im Bereich des Anus zurück, die ebenfalls nicht gefährlich sind, sondern von Betroffenen in erster Linie als unästhetisch empfunden werden.

Diese Marisken können auch im Zusammenhang mit vergrößerten Hämorrhoiden auftreten, wenn die Gefäßpolster die Analhaut aus dem Rektum schieben. Hier besteht ebenfalls Verwechslungsgefahr mit vergrößerten Hämorrhoiden. Analfissuren, also kleine Einrisse in der Haut oder Schleimhaut des Anus, haben mitunter starke Schmerzen bei der Defäkation zur Folge. Zusätzlich kommt es beim Reinigen des Afters zu Blutspuren auf dem Toilettenpapier – Symptome, die ebenfalls mit vergrößerten Hämorrhoiden in Verbindung stehen. Entzündete Darmdivertikel verursachen auch Blutungen und heftige Schmerzen. Es handelt sich bei der Erkrankung um Ausstülpungen der Darmschleimhaut, die sich durch Lücken in der Darmwand bilden. In den meisten Fällen rufen sie allerdings keine Beschwerden hervor und bedürfen keiner Behandlung.

Im Bereich des Übergangs von der Mastdarmschleimhaut zur Haut des Analkanals entwickeln sich gelegentlich Analfisteln, also entzünd- liche Ausstülpungen in das benachbarte Gewebe. Um diese zu entfernen, ist stets eine Operation erforderlich. Eine weitere Erkrankung, die mit Hämorrhoiden-ähnlichen Beschwerden im Analbereich (wie Jucken und Nässen) einhergeht, ist eine Infektion mit Humanen Papillomviren (HPV), die Feigwarzen hervorruft. Aus Hämorrhoiden, Analpapillen oder Analfissuren können sich Analpolypen entwickeln. Sie beeinträchtigen die Schließfunktion des Anus und verursachen bei einer Einklemmung starke Schmerzen sowie einen häufigen Stuhldrang. Auch Analkarzinome beeinflussen den Stuhlgang und führen zu Blutungen, Juckreiz, Fremdkörpergefühlen, außerdem zu Bleistiftstühlen und geschwollenen Lymphknoten am After. Die Symptome sind dennoch unspezifisch und treten auch bei leichteren Erkrankungen des Analbereichs auf.

Hämorrhoiden in der SchwangerschaftVergrößerte Hämorrhoiden kommen häufig bei Schwangeren oder bei Frauen nach der Entbindung vor. Hierbei handelt es sich nicht um eine neu entstandene Erkrankung, sondern bereits vorhandene Gewebepolster vergrößern sich und verursachen Juckreiz, Stechen, Brennen und Nässen. Schuld daran sind zum einen die Schwangerschaftshormone, die eine Gefäßerweiterung begünstigen. Zum anderen pressen werdende Mütter aufgrund von in der Schwangerschaft vermehrt auftretenden Verstopfungen beim Toilettengang sehr stark.

Auch das Gewicht des Kindes fördert die Symptomatik, indem es den Beckenboden und den Enddarm belastet. Eine ballaststoffreiche Ernährung, gezieltes Beckenbodentraining sowie eine genügende Flüssigkeitszufuhr wirken sich positiv aus. Außerdem sollten Schwangere nicht auf dem Rücken, sondern auf der Seite schlafen und langes Stehen oder Sitzen vermeiden. Das Hämorrhoidalleiden verschwindet nach der Geburt meist von alleine wieder, daher sind konservative Maßnahmen in der Regel ausreichend.

Den Artikel finden Sie auch in die PTA IN DER APOTHEKE 12/19 ab Seite 14.

Martina Görz, PTA, M.Sc. Psychologie und Fachjournalistin